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肺曲霉菌病的診斷和外科治療

來源:中華醫學研究雜志 作者:牟志民耿慶謝遠財惠剛彭旭興張本固 2006-8-19

摘要: 【摘要】 目的 探討肺曲霉菌病的臨床表現和外科治療原則及方法。 方法 回顧性總結近五年我科收治的13例病例,分析其臨床表現和手術治療效果。 結果 13例病人中,術前診斷為肺曲霉菌病10例,誤診3例,均行手術切除,病理證實。 結論 該病近來有增多趨勢,常需與肺結核、肺膿瘍、肺癌、支氣管肺炎相鑒別,一旦確診應積極手......


  【摘要】 目的  探討肺曲霉菌病的臨床表現和外科治療原則及方法。 方法  回顧性總結近五年我科收治的13例病例,分析其臨床表現和手術治療效果。 結果  13例病人中,術前診斷為肺曲霉菌病10例,誤診3例,均行手術切除,病理證實。術后痊愈出院。 結論  該病近來有增多趨勢,常需與肺結核、肺膿瘍、肺癌、支氣管肺炎相鑒別,一旦確診應積極手術治療。手術范圍應視病變情況而定。
      
  【關鍵詞】  曲霉菌;肺曲霉菌病;外科治療
      
  The diagnosis and surgical treatment of pulmonary aspergillosis
     
  MOU Zhi-min,GENG Qing,XIE Yuan-cai,et al.

  Department of Thoracic Surgery,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen518036,China
   
  【Abstract】 Objective To study the clinical manifestation and surgical treatment of pulmonary aspergillosis.Meth-ods The thirteen patients with pulmonary aspergillosis in last five years were retrospectively reviewed.Results 10patients were diagnosed and3patients were missed before operation.All patients were proved by pathology after resec-tion.Conclusion The pulmonary aspergillosis is of increasing trend and difficultly cured by medicine.It must be dis-tinguished from pulmonary tuberculosis,lung abcess,lung cancer and bronchial pneumonia.While the diagnosis is definituded,resection could be performed.
   
  【Key words】 aspergillus;pulmonary aspergillosis;surgical treatment
      
  肺曲霉菌病臨床上較少見,但近年來由于廣譜抗生素,細胞毒藥物,免疫抑制劑及腎上腺皮質激素的廣泛應用,器官移植,AIDS增加,使該疾病有逐年增多趨勢。

  1 臨床資料
    
  1.1 一般資料 本組13例中,男9例,女4例;年齡最大58歲,最小25歲,平均41.2歲。臨床癥狀主要為反復咳嗽、咳痰及間斷咯血。13例均有咯血表現,其中咯血量<100ml6例,100~500ml5例,>500ml2例。X線胸片表現為斑片狀、索條狀及結節狀高密度陰影,其內常伴有低密度透光區。典型病例可于病灶頂部出現新月形透光區。病灶分布右上肺葉6例,左上肺葉5例,右下肺葉1例,左下肺葉1例。
   
  1.2 診斷和治療 術前通過痰和纖支鏡檢查獲得細菌學陽性結果6例,有典型影像學改變7例。術前診斷10例,術后病理證實;3例術前診斷為肺結核,術后病理證實為肺曲霉菌病。病理方面:9例無原發病,4例合并有肺部基礎病變,其中肺囊腫2例,支氣管擴張1例,肺結核1例。手術行局部楔形切除7例,肺葉切除6例。術后給予抗霉菌治療。
    
  2 結果
    
  13例均經手術和全身性抗霉菌治療而獲得痊愈。其中2例術后出現殘腔、局限性霉菌性胸腔積液,經2周左右胸腔引流,胸腔反復沖洗治療痊愈。術后隨訪6~12個月,無近期復發。
    
  3 討論
    
  曲霉菌在自然界分布很廣,人類感染曲霉菌途徑多為外源性和繼發性感染。病原菌絕大部分是煙熏色曲霉菌,少數為黑色曲霉菌、白色曲霉菌和小巢形曲霉菌等。正常健康人吸入曲霉菌可不致病,但若機體抵抗力下降,或原有肺疾病時,則容易發病。近幾年來,由于廣譜抗生素、細胞毒藥物、免疫抑制劑及腎上腺皮質激素的廣泛應用,器官移植、AIDS增加,使該病有逐漸增多趨勢。該病常繼發于支氣管擴張、空洞性肺結核、肺囊腫、肺癌、肺膿腫等疾病 [1] 。國外文獻報道 [2,3] 伴有肺原發病者高達65%以上。本組僅為30.8%(4/13)。
   
  由于缺乏典型的臨床癥狀,故診斷上主要依靠影像學和病原學檢查。典型X線胸片改變為斑片狀、結節狀高密度陰影,其內常伴有低密度透光區,位于病灶頂部,呈“新月形”。胸部CT檢查常可發現空洞存在,空洞內常可見曲霉菌球存在,且可隨體位改變而變化。此為本病特征性改變 [4] 。病原學檢查是確診肺曲霉菌病的可靠依據。痰液涂片、支氣管肺泡灌洗液涂片、或支氣管鏡活檢均有助于發現病原體。由于曲霉菌的類型不同,機體的反應性不同,病理表現為以下幾種類型 [5] :(1)侵襲性肺曲霉菌病;(2)寄生性肺曲霉菌病;(3)變態反應性或過敏性肺曲霉菌病;(4)肉芽腫性肺曲霉菌病。本組13例均為非變態反應性或過敏性肺曲霉菌病型。
   
  本組誤診3例病人均有少量間斷咯血史,X線胸片上病灶呈斑片狀致密陰影,密度不均,其內可見空洞性透光區。術前痰菌檢查均未找到結核菌及霉菌,術前均經過長達1年以上的抗結核治療,效果不佳。手術切除后病理證實為肺曲霉菌病,未見典型結核改變。由于癥狀和X線胸片改變的不典型,所以常需要和一些咯血、空洞性病變相鑒別如肺結核、支氣管擴張、肺囊腫并感染、肺膿腫、肺癌等。治療上,由于藥物很難達到肺部空洞內殺滅曲霉菌,故單純全身性抗霉菌治療效果不佳。國外Grestl早在1947年成功地對肺曲霉菌病進行外科手術治療。1981年Kay [6] 等報道了85例肺曲霉菌病的手術和藥物治療效果,表明對此病變手術治療效果明顯優于藥物治療。Garvey [7] 等提出肺曲霉菌病的手術指征:(1)有癥狀的局限性肺曲霉菌病,病情穩定,允許進行手術治療者;(2)診斷不明確,不能排除惡性腫瘤和其他可治疾病者;(3)切除手術有助于治療原有肺部基礎病變者。我們根據臨床實踐及綜合文獻資料,認為應增加(4)對病灶相對局限伴有咯血者,無論咯血量多少,應積極采用手術治療。這樣可以避免病灶的播散及突發致命的大咯血。手術切除局限性病變是治療肺曲霉菌病的主要方法。切除范圍應視病變情況而定,如果病灶(包括空洞)可以通過楔形肺切除解決,就沒有必要行肺葉切除,以便更多地保留健康肺組織,減少肺功能損害。本組有7例行肺局部楔形切除,6例因病變較廣泛、空洞較大或有兩個空洞存在而行肺葉切除。術后輔以全身抗霉菌治療2~4周,均痊愈出院。
   
  本組2例術后出現肺復張不佳,殘腔形成,胸液檢查有霉菌生長,給予氟康唑反復沖洗,延遲拔除胸管,2周后肺完全復張,胸液消失,拔管出院。此2例術中均見有胸內廣泛的粘連,考慮胸膜腔改變是否為病灶波及所致。因此,手術結束關胸前應用大量生理鹽水和氟康唑反復沖洗胸腔,以防霉菌性膿胸形成。胸腔內止血要徹底,術后胸腔引流 管留置時間適當延長 [8] 。
   
  總之,對少量反復咯血、X線胸片病灶經治療無明顯變化,且有空洞存在的疑診肺結核、肺膿腫、肺囊腫并感染等病人,均應想到肺曲霉菌病的可能。對這類病人及不能排除惡性腫瘤的,均應積極采取手術治療。手術切除病灶(空洞)是一種有效的治療方法,且預后良好。術中若發現病灶與胸膜腔有粘連,應注意病灶波及,要加強胸膜腔處理,防止術后霉菌性膿胸形成。

  【參考文獻】
    
  1 黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚.現代胸外科學.第二版.北京:人民軍醫出版社,1997,381.
   
  2 Park CK,Jheon S.Results of surgical treatment for pulmonary aspergillo-ma.Eur J Cardiothorac Surg,2002,21(5):918-923.
   
  3 Babatasi G,Massetti M,Chapelier A,et al.Surgical treatment of pul-monary spergilloma:current outcome.J Thomc Cardiovasc Surg,2000,119(5):906-912.
   
  4 Adil A,Amraoui F,Kadiri R.Role of computed tomography in pul-monary aspergillosis20cases.Presse Med,2001,30(13):621-625.

  5 劉德純.肺曲霉菌病臨床病理學研究進展.臨床內科雜志,1995,12(5):14.
   
  6 Kay PH.Treatment of pulmonary aspergillomata.Thorax,1981,36:709.

  7 Garvey J,Crastnopol P,Weisz D,et al.The surgical treatment of pul-monary aspergillomas.J Thorac Cardiovasc Surg,1977,74:542.
   
  8 顧愷時.胸心外科手術學.第二版.北京:人民衛生出版社,1993,350. 

  (編輯文 靜)

  作者單位:518036廣東深圳,北京大學深圳醫院胸外科


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