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術后鎮痛10年后的質量控制探討:1168例回顧性研究

來源:中華醫學研究雜志 作者:莫利求黃文起孫來保肖亮燦譚潔芳陳秉學 2006-8-19
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摘要: 【摘要】 目的 了解術后鎮痛的現狀,探討術后鎮痛的質量控制問題。 方法 回顧近3個月1168例術后鎮痛所采用的鎮痛方法和預防術后惡心嘔吐的方法,了解鎮痛效果和副作用的發生情況,并分析影響鎮痛效果和副作用發生率的有關因素,患者的滿意度情況。 結果 90%采用了連續硬膜外鎮痛法,配方主要是小劑量嗎啡復合低濃度布比卡......


  【摘要】 目的  了解術后鎮痛的現狀,探討術后鎮痛的質量控制問題。 方法  回顧近3個月1168例術后鎮痛所采用的鎮痛方法和預防術后惡心嘔吐的方法,了解鎮痛效果和副作用的發生情況,并分析影響鎮痛效果和副作用發生率的有關因素,患者的滿意度情況。 結果  90%采用了連續硬膜外鎮痛法,配方主要是小劑量嗎啡復合低濃度布比卡因或羅比卡因,靜脈鎮痛主要采用嗎啡復合氯諾昔康。預防術后惡心嘔吐(PONV)的方法有5-HT 3 受體拮抗劑(昂丹司瓊或阿扎司瓊),氟哌啶,地塞米松等,單用或復合應用。連續硬膜外鎮痛需要補救鎮痛者約5%,靜脈鎮痛補救鎮痛者約10%。PONV總體發生率低,婦科開腹手術低至20%,女性非婦科手術低至10%,剖宮產術低至1%,使用氟哌啶使婦科手術PONV降低約50%。1例高齡患者出現血氧飽和度下降至82%,經停藥、吸氧等處理好轉。硬膜外導管脫落0.5%。瘙癢、頭暈等并發癥小于5%。通過補救鎮痛,及時處理并發癥,患者滿意度在90%以上。 結論  硬膜外鎮痛方法效果優于靜脈鎮痛方法,適度鎮痛,減少鎮痛藥量,增加安全性,重視PONV的預防,及時處理鎮痛不足和副作用,從而提高患者的滿意度,是術后鎮痛質量控制的可行的理念和方法。    

  【關鍵詞】  術后鎮痛;術后惡心嘔吐;質量控制

  Quality control of postoperative analgesia after ten years experience:A retrospec-tive study of1168cases     

  MO Li-qiu,HUANGWen-qi,SUN Lai-bao,et al.

  Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Sun-yet Sen University,Guangzhou510080,China   

  【Abstract】 Objective To investigate the current status of postoperative analgesia,to explore the quality control of postoperative analgesia.Methods Retrospective study of1168cases of postoperative analgesia,the methods of the analgesia and the methods of prevention of postoperative nausea and vomiting(PONV)were recorded,the effects of analgesia and related complication were recorded.Factors that affect the effects of analgesia and complication were an-alyzed.Satisfaction of the patients was recorded.Results 90%of the methods of analgesia were continuous epidural analgesia(CEA)with low dose of morphine combined with low concentration of bupivacaine or ropivacaine.The most common ways of continuous intravenous postoperative analgesia(CIA)was the combination of morphine and lornoxi-cam.The5-HT 3 antagonist(Ondansetron or Azasetron),droperidol,dexamethasone were used singly or in combina-tion for the prevention of PONV.Rescue analgesia was required in only5%of CEA,While up to10%of CIA need rescue analgesia.The overall incidence of PONVwas lower than10%,with gynecologic surgery near20%(The com-bine use of5-HT 3 anagonist for prevention of PONV in gynecologic surgery reduced the incidence to10%),female of non-gynecologic surgery only10%,cesarean less than1%,male of any kinds of surgery less than5%.One pa-tient developed low oxygenation with SpO 2 decreased to82%,given oxygen become normal.Itching,dizziness lower than5%.Detachment of epidural tube occurred in near0.5%.Through rescue analgesia and on time treatment of ad-verse effects,patients'satisfaction rate was high,no sue happened.Conclusion Continuous epidural analgesia is better than continuous intravenous analgesia.Low dose of analgesics with acceptable analgesic effects and prevention of PONVwith effective drug combination,improve the safe,reduce the adverse effects,may lead to high patients sat-isfaction.This may be a good quality control of postoperative analgesia in Chinese.   

  【Key words】 postoperative analgesia;postoperative nausea and vomiting;quality control      

  術后鎮痛具有重要意義,如何提高鎮痛質量,即鎮痛效果滿意,副作用低,滿意度高,是術后鎮痛的質量控制目標。術后鎮痛在我國廣泛開展已有10多年,麻醉醫生,疼痛醫生對急性痛的處理已相當熟悉,已積累了豐富的經驗。不同國家,不同地區,不同醫療中心、醫院,均有各自的經驗和方法。廣州中山大學附屬第一醫院開展術后鎮痛已有10余年,鎮痛總例數已超過3萬例,鎮痛方法不斷改進,鎮痛思路與副作用的防范不斷改進。為進一步了解我院術后鎮痛的現狀,我們抽查3個月(2004年10月1日~2005年1月31日)術后鎮痛效果與副作用的發生情況,并探討質量控制的目標和方法。

  1 資料與方法    

  患者年齡20~80歲,性別不限,手術種類包括胸科、腹部、四肢等所有需要術后鎮痛的手術。鎮痛方法有連續硬膜外鎮痛、靜脈持續鎮痛、背景輸注+PCA模式。硬膜外鎮痛配方為嗎啡復合低濃度長效局麻藥,局麻藥為0.1%~0.125%布比卡因或羅哌卡因。嗎啡用量,胸科和上腹部手術4~6mg/d,下腹部及下肢手術2~4mg/d,少數用曲馬多400~600mg/d,基本不使用芬太尼。術后惡心嘔吐(PONV)的預防:術中單次使用昂丹司瓊(樞丹8mg)或阿扎司瓊(萬維10mg),部分患者加用地塞米松5~10mg,婦科手術病例部分患者加用氟哌啶1~1.5mg/d。靜脈鎮痛配方為:(1)嗎啡+NSAIDS,用于胸科、腹部、頭頸部手術,首量為嗎啡3~5mg+氯諾昔康(可塞風)8mg,維持為嗎啡6~10mg+氯諾昔康16~24mg/d;(2)芬太尼+NSAIDS,用于頭頸、胸壁手術,術中用足量芬太尼+氯諾昔康8mg,術后送復蘇室,根據情況追加芬太尼,使患者離開復蘇室無疼痛和煩躁,維持用量為芬太尼0.3~0.4mg+氯諾昔康16~24mg/d;(3)曲馬多,用于中度以下疼痛的手術:首量2mg/kg,維持400~600mg/d。PONV的預防方法與硬膜外鎮痛相似。鎮痛時間為24~72h。術后每天有一位專職醫生查房1~2次,如有問題則及時處理,查房醫生每周更換一次。所有全麻手術術后吸氧24h以上。觀察項目包括生命體征、鎮痛評分、鎮靜評分、PONV、瘙癢、頭暈等副作用的發生情況。鎮痛不足給予芬太尼50μg靜注,或肌注哌替定1mg/kg,PONV予甲氧氯普胺(滅吐靈)10mg肌注,或阿扎司瓊8mg。    

  2 結果    

  3個月術后鎮痛總例數有1168例。連續硬膜外鎮痛方法占90%以上。鎮痛方法,效果及主要副作用情況見表1。需要補救鎮痛婦科手術約5%,而其他手術約10%。頭暈、瘙癢在不同手術種類差別不大,總體發生率很低。惡心嘔吐在剖宮產術后鎮痛發生率最低,其次是男性病人,女性非婦科手術惡心嘔吐發生率僅為婦科開腹手術的一半。聯合應用氟哌啶預防婦科開腹手術PONV,效果好,使惡心嘔吐進一步下降約50%,而未見發生錐體外系等并發癥,見表2。血氧飽和度低至82%有1例(80歲,硬膜外嗎啡鎮痛,未使用氟哌啶),吸氧好轉,無呼吸抑制發生。無嚴重低血壓發生。無一例患者鎮靜程度至呼喚不能睜眼。硬膜外導管脫落發生率為0.5%。

  表1 鎮痛效果及其副作用(略)

  注: * CEA,連續硬膜外鎮痛; ** CEA/CIA,連續硬膜外鎮痛或連續靜脈鎮痛; # CSEA,腰硬聯合麻醉; ## Mixed,全麻,硬外麻,腰硬聯合麻醉等各種麻醉方法    

  表2 氟哌啶預防婦科開腹手術術后硬膜外鎮痛惡心嘔吐等的作用 (略)

  3 討論    

  本院術后鎮痛總體滿意度在90%以上,硬膜外鎮痛效果優于靜脈鎮痛,總體副作用發生率低,通過對鎮痛不足和PONV等及時處理,無一例醫療訴訟。這些成果的取得與我們重視硬膜外鎮痛有關,90%為連續硬膜外鎮痛,該組患者需要補救鎮痛在5%以下。在沒有禁忌證或穿刺困難的情況下,我們是盡可能采用硬膜外鎮痛方法。硬膜外操作是成熟的技術,在中國麻醉中,其地位是不會因為其可能并發癥等原因而淡出,例如本院單獨或復合使用硬膜外阻滯占麻醉總數約50%。靜脈鎮痛效果相對差一些,該組患者需要補救鎮痛在10%左右。為取得同樣鎮痛效果,需要用數倍劑量,患者的鎮靜較深。因此,術后鎮痛我們首選硬膜外鎮痛方法。值得指出的是,進行硬膜外鎮痛時,應盡可能選擇高一些的穿刺點,效果更好。   

  我院在開展術后鎮痛早期,強調使用病人自我鎮痛模式,即PCA,隨訪發現患者很少使用,沒有取得應有的優勢。

  后來采用連續背景輸注+PCA,同樣發現患者很少使用PCA。近年來由于對術后鎮痛方法經驗的積累,主要采用了簡便的單一的連續輸注鎮痛法。鎮痛不足通過查房來補救。在靜脈鎮痛方面,采用了阿片類藥復合強效NSAIDS類靜脈藥(可塞風),兩者復合有協同作用,明顯減少阿片類用量,并使靜脈鎮痛效果接近硬膜外鎮痛。總之,發揮硬膜外鎮痛的優勢,靜脈鎮痛采用復合配方,根據手術種類,患者情況,對劑量進行適當的加減,我們的鎮痛效果是滿意的。   

  術后鎮痛導致PONV發生率文獻報道差異大,剖宮產18%~70% [1,2] ,婦科手術PONV平均40%~50%。我們觀察到的PONV發生率在剖宮產術后鎮痛患者很低,婦科手術也在20%以下,男性患者PONV發生率也很低。影響PONV因素有年齡、性別、手術種類、麻醉藥物、術中術后阿片類藥物的使用等 [3] 。女性患者易于發生PONV,可能與其內分泌有關,剖宮產術后鎮痛導致的PONV發生率顯著低于婦科手術,其機制值得進一步研究,可能與內分泌有關。本院患者PONV、瘙癢等副作用低,與我們采用的麻醉方法,麻醉管理及其嗎啡用量低有關,也與我們重視PONV的預防有關。   

  5-HT 3 受體拮抗劑在防治化療性嘔吐和PONV方面,效果確切,可使早期PONV減少,副作用少,沒有錐體外系作用,但極少數患者轉氨酶增加,且價格較昂貴,有一定局限性 [4] 。氟哌啶預防PONV同樣有效,但有明顯鎮靜作用,可發生錐體外系癥狀,可致心律失常,受FDA的影響,其使用已明顯減少。但小劑量使用多年的經驗,使其在我院仍然有生命。本研究發現高危患者(如婦科手術)復合使用氟哌啶可使PONV在較低的發生率水平,進一步減少約50%。Martin等對氟哌啶預防PCA惡心嘔吐的研究進行Meta-分析,結論是氟哌啶加入嗎啡中,100例病人中30例原本會發生惡心或嘔吐而不再發生,氟哌啶每天用量大于4mg其并發癥才會增加 [5] 。   

  地塞米松應用于預防化療性嘔吐良好的效果。Iris等對地塞米松預防PONV的研究進行Meta-分析,結論是對高危患者使用地塞米松100例病人中25例原本會發生惡心或嘔吐而不再發生,與5-HT 3 受體拮抗劑合用具有相加作用 [6] 。我院術后鎮痛PONV發生率較低,與我們重視地塞米松的使用有一定關系。地塞米松的使用應該在手術開始前,最低有效劑量為8mg,這一劑量安全,效果確切,而價格低廉,是非常值得推薦的,只要沒有禁忌證,建議使用 [7] 。地塞米松抗嘔吐的可能機制:減少神經組織色氨酸,使5-羥色胺水平降低,抗炎作用使胃腸道5-羥色胺釋放減少,或增強受體敏感性 [8] 。昂丹司瓊復合氟哌啶或地塞米松預防效果達到完全反應率(術后無PONV,無需止吐藥)分別達到80%和70%,而氟哌啶復合地塞米松完全反應率稍差,僅為40%,前兩者效果好,但價格較高 [9] 。對于PONV高風險患者,本院常聯合應用地塞米松和5-HT 3 受體拮抗劑。如婦科手術我們常采用三聯預防法,即聯合應用地塞米松、5-HT 3 受體拮抗劑和氟哌啶。總之,我們重視并采用聯合用藥的方案預防PONV,以及我院的的麻醉方法與技術的特色(如廣泛使用異丙酚維持麻醉,少用笑氣等),我們已把PONV控制在很低水平。   

  但是對于PONV發生風險低的手術,術后不采用阿片類藥鎮痛,5-HT 3 受體拮抗劑使用的效果不明顯,由于價格較昂貴,其益處受到質疑 [8] 。有隨機雙盲研究比較昂丹司瓊和氟哌啶預防PCA惡心嘔吐作用,結果兩者差異無顯著性 [10] ,張勁軍有類似報道 [11] 。總之,對于低風險患者,常規使用價格昂貴的預防藥物是沒有必要的。與國外強調鎮痛效果,重視活動時疼痛的評分相比,我們主要是關注靜止時疼痛。但患者滿意率高,即使在鎮痛效果不太理想的情況下,患者并不要求追加更多藥物。可能與民族心理素質,觀念等有關。中國人似乎更能忍受疼痛,更擔心過多用藥引起的副作用,如PONV,瘙癢等。我們的體會是,鎮痛過度,或對患者疼痛的漠視,拒絕給予鎮痛,都是不恰當的。病人對鎮痛的滿意度是最重要的。我們認為鎮痛技術不是無痛技術,需要把握一種度,即鎮痛效果與副作用的平衡。   

  完全無痛是不切合實際的要求,而把副作用降到零更加是 一種奢求。鎮痛效果滿意,副作用低,且費用易于接受,這是我們提出的術后鎮痛質量控制的目標。我們取得的成績并不完美,但這是我們10年術后鎮痛經驗的漸變的現狀總結,是對國內外關于術后鎮痛及其副作用防治理念的吸收和揚棄的實踐結果,我們認為有交流價值,但僅供參考。在這10年之后,術后鎮痛的實踐和研究方向如何繼續向前推進?有待進一步探討。    

  參考文獻   

  1 Tzeng JI,Wang JJ,Ho ST,et al.Dexamethasone for prophylaxis of nau-sea and vomiting after epidural morphine for post-Caesarean section analgesia:comparison of droperidol and saline.Br J Anaesth,2000,85(6):865-868.   

  2 Nortcliffe SA,Shah J,Buggy DJ.Prevention of postoperative nausea and vomiting after spinal morphine for Caesarean section:comparison of cy-clizine,dexamethasone and placebo.Br J Anaesth,2003,90(5):665-670.   

  3 Mehernoor FW,Paul FW.Postoperative nausea and vomiting:its etiolo-gy,treatment.and prevention.Anesthesiology,1992,77:162-184.

  4 Tramer MR,Reynolds DJ,Moore RA,et al.Efficacy,dose-re-sponse,and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting:a quantitative systematic review of randomized placebo-controlled trials.Anesthesiology,1997,87:1277-1289.   

  5 Martin RT,Bernhard W.Efficacy and adverse effects of prophylactic antiemetics during patient-controlled analgesia therapy:A quantitative systematic review.Anesth Analg,1999,88:1354-1361.   

  6 Iris H,Bernhard W,Martin RT.Dexamethasone for prevention of post-operative nausea and vomiting:AQuantitative Systematic review.AnesthAnalg,2000,90:186-194.   

  7 LeeY,Lai HY,Lin YS,et al.A dose ranging study of dexamethasone for preventing patient-controlled analgesia-related nausea and vomiting:a comparison of droperidol with saline.Anesth Analg,2004,98(4):1066-1071.   

  8 Pueyo FJ,Lopez-Olaondo L,Sanchez-Ledesma MJ,et al.Cost-ef-fectiveness of three combinations of antiemetics in the prevention of post-operative nausea and vomiting.Br J Anaesth,2003,91(4):589-592.9 Tang J,Chen X,White PF.Antiemetic prophylaxis for office-based surgery:are the5-HT     3 receptor antagonists beneficial?Anesthesiolo-gy,2003,98(2):293-298.   

  10 Millo J,Siddons M,Innes R,et al.Randomised double-blind com-parison of ondansetron and droperidol to prevent postoperative nausea and vomiting associated with patient-controlled analgesia.Anaesthe-sia,2001,56(1):60-65.   

  11 張勁軍,孫來保,夏杰華,等.托烷司瓊、恩丹西酮、氟哌啶預防    硬膜外嗎啡惡心嘔吐效能比較.實用醫學雜志,2001,17:443-444.    

  作者單位:510080廣東廣州,中山大學附屬第一醫院麻醉科

  (編輯守 中)


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