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結核性胸膜炎引起大量肺底積液臨床分析

來源:中華醫學研究雜志 作者:王平 張邦明 2006-8-19

摘要: 【摘要】 目的 總結回顧結核性胸膜炎引起肺底積液的臨床特點,并探討機理及治療方法。 方法 對1992~2004年確診的18例結核性肺底積液采用回顧性分析。 結果 18例病人均為中青年,為無力型體型,男性多于女性,胸膜炎均為單側,無雙側同時肺底積液,病人絕大多數有結核中毒癥狀。所有病人預后好。...


  【摘要】 目的  總結回顧結核性胸膜炎引起肺底積液的臨床特點,并探討機理及治療方法。 方法  對1992~2004年確診的18例結核性肺底積液采用回顧性分析。 結果  18例病人均為中青年,為無力型體型,男性多于女性,胸膜炎均為單側,無雙側同時肺底積液,病人絕大多數有結核中毒癥狀。12例采用臥位抽胸水有2例有胸膜肥厚,6例采用微導管引流無胸膜肥厚。所有病人預后好。 結論  肺底積液十分少見,要避免誤診必須掌握肺底積液的臨床特點,采用合適的體位排除肺底積液。形成肺底積液的主要原因考慮是胸膜彈性大,肺底與膈肌之間負壓高同時機體變態反應增高。    

  【關鍵詞】  結核;胸膜;肺底積液

  Clinical analysis of excessive pulmonic effused fluid caused by tuberculous pleurisy     

  WANG Ping,ZHANG Bang-ming.

  Tuberculosis Department,Second Hospital of Yichang,Hubei443000,China   

  【Abstract】 Objective To review and sum up clinical features caused by tuberculous pleurisy;to explore its mech-anism and medical treatment.Methods To analyze retrospectively18patients diagnosed with tuberculous pulmonic effused fluid from1992to2004.Results All18patients were youth as well as middle-aged,in infirm condition;male outnumbered female.Pleurisy happened in a single side,not both sides.Most of patients showed tuberculous toxicosis symptom.Effused fluid was pumped out from12patients who were lying down,2of whom had thick pleura;for another6patients who didn't have thick pleura,effused fluid was drained through minute tubes.All patients have been cured.Conclusion It is rare to see excessive pulmonic effused fluid.In order to avoid diagnosis mistakes,the doctor should know adopting correct body position.The major cause for tuberculous pulmonic effused fluid is because of pleura flexibility and high pressure between pulmo and pleura,as well as increase of body's allergic response.   

  【Key words】 tuberculosis;pleural;pulmonic effused fluid      

  肺底積液是胸腔積液的一種特殊類型,多為結核桿菌引起。臨床上又稱結核性膈胸膜炎。肺底積液在站立位時X線胸片僅表現為膈肌升高或膈肌頂最高點外移。即使有大量積液,肋膈角和心膈角均呈正常銳角,因此極易誤診。治療上不能采用常規前傾坐位胸穿而必須采用臥位胸穿。現將我院1992~2004年確診并資料完整的18例結核性肺底積液進行回顧性分析。

  1 資料與方法    

  1.1 一般資料 18例病人男16例,女2例,年齡22~48歲,平均32.5歲,22~39歲8例,占44.4%,40~48歲10例,占55.6%。所有病人均為無力體型。除1例病人確診為涂陽肺結核已治療2個月外。其它均為初治。合并涂陽 肺結核6例,右側積液10例,左側積液8例。   

  1.2 主要癥狀 發熱15例占83.3%、咳嗽5例占27.8%、胸痛12例占66.7%、胸悶氣急4例占22.2%、乏力16例占88.9%、盜汗2例占11.1%、上腹隱痛5例占27.8%。從出現癥狀到確診3~15天,平均7.1天。1.3 全部病人PPD結果 見表1。    

  表1 18例病人PPD結果(略)

  表2 18例病人的胸水量情況(略)

  1.5 診斷結核性肺底積液依據 (1)有不同程度的發熱、胸痛或上腹不適,伴有乏力、納差等結核中毒癥狀。(2)X線胸片上的一側膈肌升高或膈肌頂最高點外移、肋膈角銳利。臥位胸片患側肺野密度均勻增高,部分合并盤狀肺不張。(3)B超或CT證實有胸腔積液。(4)胸水為滲出液,胸水CEA陰性,胸水LDH/血清LDH>0.6,部分病人查胸水ADA/血清ADA>1.0。(5)抗結核治療有效。   

  1.6 治療 (1)常規采用3HRZE/6HR方案,有乙肝及肝功輕度異常者2例用3PaL 2 EA/6PaL 2 方案;(2)每日晨頓服強的松30mg,體溫正常,胸水吸收后逐漸減量;(3)30°傾斜仰臥位B超定位,穿刺部位在腋后線第8肋間,12例采用胸穿,盡可能一次抽完胸水。6例采用微導管引流。    

  2 結果    

  引流時間2~4天,夾管24h無胸水后拔管,引流者無胸膜肥厚及包裹性積液后遺癥,胸穿抽液1次有7例,抽胸水2次有3例,抽胸水3次有2例。胸穿者有2例肋膈角變鈍,胸膜粘連。所有病人治療后均經B超證實胸水完全吸收,隨后2年未復發11例,另7例失訪。    

  3 討論   

  一般胸腔積液300~500ml時,常規采用的立位后前位X線胸片典型表現是胸膜肋膈角變鈍。積液超過500ml呈外高內低弧行影,而肺低積液不論量多少均缺乏上述表現,僅表現為患側膈肌升高或膈肌頂最高點在1/2或外1/3處,部分病人有患側下肺盤狀肺不張,X線表現為肺下部肺紋理抬平、密集,左肺底積液則胃泡到膈肌圓頂的距離>1cm。特殊的表現是仰臥位胸片患側肺野密度均勻增高,“膈肌抬高”現象消失。體征上常規坐或立位體檢無移動性濁音,無胸廓飽滿,無下肺呼吸音減低,甚至由于下肺盤狀肺不張呼吸音反而增強。   

  本組病人有以下特點:(1)所有病人均是中青年人,體型瘦長,男性占絕大多數;(2)絕大多數有發熱、乏力、胸痛或上腹不適;(3)PPD皮試均陽性;(4)B超或CT證實有大量胸水但胸片肋膈角銳利;(5)未發現雙側同時有肺底積液;(6)立位X線胸片顯示患側膈肌升高或膈肌頂最高點外移,肺野密度正常。臥位胸片顯示患側肺野呈均勻一致大片致密影;(7)所有病人均采用仰臥位胸穿抽胸水或引流。自1992年發現第一例肺底積液后,我院對胸痛或上腹不適病人常規B超檢查,由于發現早,治療及時,未發現包裹性肺底積液患者。   

  一般學者認為結核性胸膜炎產生胸水的條件是結核菌到達胸膜,同時機體變態反應增高 [1] 。結核性肺底積液產生的機理據報道是膈胸膜受結核菌感染而未累及肋胸膜,未引起全身變態反應,僅僅是局部充血、滲出而形成積液 [2] 。產生的原因與肺底部胸膜彈性好,肺底與膈肌之間負壓大,肺不張等因素有關。當積液超過一定量,能克服重力及負壓即進入胸膜腔從而形成典型胸腔積液。本組病人 平均年齡32.5歲,與一般結核性胸膜炎發病年齡相似 [3] 。但病人均存在不同程度發熱、胸痛且胸水量大,PPD皮試均陽性,不能僅用局部變態反應低來解釋。本組病人均年青且體型為無力型,考慮肺底積液的主要原因是胸膜彈性大,肺底與膈肌之間負壓高同時機體變態反應增高。  

   結核性肺底積液的治療與一般結核性胸膜炎治療相似,即(1)合理有效的抗結核治療,一般6~9個月療程,有人認為不宜短程,胸膜炎可能為血播造成,療程宜一年 [2] 。(2)無禁忌證時應用糖皮質激素 [3] 。(3)早期徹底排除胸腔積液。但不同之處是排除胸腔積液時病人的體位。由于積液位于肺底與膈肌之間,常規前傾坐位穿刺會損傷肺及腹腔臟器。我們常采用平臥位或30°仰臥位穿刺,有條件者盡可能用微導管引流,這種方法病人只需穿刺一次,可帶引流袋隨意活動,病人胸水引流完全,無并發癥及后遺癥,與報道相同 [4] 。引流管有堵塞可用生理鹽水沖洗再抽吸,拔管時間以夾管24h,變換體位無胸水流出為限。一次性抽胸水或引流胸水量無限制,盡可能一次排凈但排液量超過1000ml后必須緩慢。   

  胸腔最低位置在后肋膈竇,即在腋后線、肩胛線、脊柱旁線上第8、9、10肋,少量肺底積液的病人可能沒有膈肌升高的表現,為避免誤診,懷疑有胸腔積液的病人,臨床醫生必須要求病人后仰半坐位B超檢查后肋膈竇,懷疑肺底積液時更應如此。據報道B超檢查肺底積液的確診率達到100% [5] ,為了醫療安全,穿刺前盡可能臥位B超定位。

  【參考文獻】    

  1 張敦熔.結核病新概念.北京:中國農業科技出版社,1996,114-115.   

  2 謝惠安,陽國太,林善梓,等.現代結核病學.北京:人民衛生出版社,2002,318-327.   

  3 邢祖林.胸膜疾病治療方案探討.中華結核和呼吸雜志,2001,24(1):19-21.   

  4 靖秋生,李彩萍,連層.靜滴式引流術在結核性胸腔積液治療中的應用價值探討.中國防癆雜志,2003,25(2):83-85.   

  5 邱俊清,張風霞,李維軍,等.B型超聲診斷肺下積液的價值.中國超聲醫學雜志,1996,11(7):523.    

  作者單位:443000湖北省宜昌市第二人民醫院結核科

  (編輯:守 中)


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