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麻醉信息管理和質量控制應用系統的研發

來源:中華醫學研究雜志 作者:胡志平,阮祥才,佘守章,許立新 ,黃錫雄 ,高昭,羅 2006-8-19

摘要: 【摘要】 目的 研究開發麻醉信息管理和質量控制相結合的應用系統,探討麻醉質量控制新方案。 方法 完善自動麻醉信息系統運行環境和系統結構,通過對自動麻醉信息管理過程提供提示、報警功能和量化評分功能來實現質量控制,進而實現對麻醉實施過程中的質量控制。麻醉信息管理和質量控制相結合的應用系統建成后進行試運行觀......


  【摘要】 目的  研究開發麻醉信息管理和質量控制相結合的應用系統,探討麻醉質量控制新方案。 方法  完善自動麻醉信息系統運行環境和系統結構,通過對自動麻醉信息管理過程提供提示、報警功能和量化評分功能來實現質量控制,進而實現對麻醉實施過程中的質量控制。麻醉信息管理和質量控制相結合的應用系統建成后進行試運行觀察。 結果  經過為期10月余的建設和調試,麻醉信息管理和質量控制初步運行顯示:麻醉信息管理和質量控制的應用系統促進了麻醉質量管理,并在一定程度上減輕了麻醉醫生的工作風險;尚存在有待改進之處。 結論  可利用麻醉信息管理進行麻醉質量控制,結合麻醉信息管理和質量控制的應用系統有助于提高麻醉醫療質量控制水平。

  【關鍵詞】  質量控制;麻醉信息管理;麻醉記錄
      
  To research and develop a system for anesthesia information management and quality control

  HU Zhi-ping,RUAN Xiang-cai,SHE Shou-zhang,et al.

  The First Municipal Hospital of Guangzhou,Guangzhou510180,China

  【Abstract】 Objective To research and develop an application system for anesthesia information management and quality control,and to explore new way to anesthesia quality control.Methods By improving system operating envi-ronment and structure,anesthesia quality control of anesthesia processes was achieved by reminding,alerting,and quantification scoring on every steps during automatic anesthesia recording.Results After a primarily operating peri-od,it is showed that a anesthesia quality control system based on anesthesia information management can promote anes-thesia quality control,improve quality management of both anesthesia department and hospital,and alleviate anes-thetist's daily work intensity in some degree.And there still exist problems for further improving in this system.Con-clusion Anesthesia information management can be utilized for quality control.An anesthesia quality control system based on anesthesia information management will be helpful in promoting anesthesia quality control.

  【Key words】 quality control;anesthesia information management;anesthesia recorder

  隨著信息網絡技術的不斷發展,醫學對計算機及網絡的依賴程度日益加深,“數字化醫院”的概念已經為廣大醫院所接受 [1] ,麻醉信息管理系統作為“數字化醫院”的重要組成部分,在國內尚處于探索、起步階段。近年來,人民群眾對醫療保健質量的要求不斷提高,以及控制論在醫療質量控制領域逐步深入應用,使如何進一步提高醫療質量控制力度的問題提到前所未有的重要地位 [2] 。在2004年1~10月期間,我院進行麻醉信息管理和質量控制應用系統(Anesthesia information management and quality control system,AIMQCS)的研究和開發,本文擬結合該系統的研發,觀察通過麻醉信息管理進行麻醉質量控制的可行性,探討適合我國國情的臨床麻醉質量控制新方案。

  1 系統開發工具和運行環境

    我院應用軟件系統采用多層分散式架構(Client/Server)模式,可支持Windows終端、PDA等信息終端的工作方式;軟件開發工具使用Microsoft Visual studio C++語言;數據庫管理系統運用Microsoft SQL Server2000。

      AIMS要求的網絡環境運行Windows工作組,服務器需可以運行Windows2000Server with SP4,客戶端可以運行Windows2000Professional with SP4以上版本的操作系統。我院系統采用的硬件配置中服務器為兩個PⅢ-700MHz;軟件環境為Windows2000Server with SP4,客戶端計算機配置P4-2.4G,操作系統Windows2000Professional with SP4。

  2 應用系統基本要求

   (1)系統設計模式合乎潮流,升級簡單,可擴充性良好。(2)系統設計以為病人提供優質、高效的臨床麻醉和疼痛診療服務為出發點,突出醫生在系統中的主導地位,并使全院所有手術科室從中得到方便。(3)盡量減少對病房電子病歷的依賴程度,如病房電子病歷系統未開展或未充分開展,則可通過與醫院內其它系統如入院信息系統等整合而取得一般資料。(4)系統操作簡單方便,人機界面友好,對操作者要求不高,只須計算機的基本操作和IE上網的能力。(5)系統各個功能模塊可以根據需要進行取舍組合,便于推廣應用。(6)業務權限設定。權限的驗證分三級:系統登錄、模塊使用和數據矯正。通過權限設定使麻醉科業務工作的重要環節落實到人,保證系統的安全穩定。

  3 信息管理和質量控制系統的結構與功能 見圖1。(略)

    3.1 點擊鼠標就可完成錄入的主要部分

    3.1.1 手術計劃接受模塊 接受的手術通知單自動按照手術科室、是否污染和是否急癥手術進行分類排列,手術通知單可醒目警示患者確診或可疑的傳染病。

    3.1.2 工作安排模塊 (1)手術編排模塊,手術室對已接受的手術通知單進行手術臺編排,并協調安排急癥手術;(2)麻醉科業務排班模塊,預先對已有的業務按照協定的規律和人員分工(含夜班)進行編排,在提高編排效率和準確性的同時,促進業務編排及人員分工的制度化;(3)麻醉醫生工作安排模塊,對下一工作日的麻醉根據業務排班要求進行安排。

    3.1.3 術前模塊 (1)術前訪視模塊,對手術患者術前狀況進行綜合評價(含麻醉風險性分級)和對術前準備和檢查的做出建議;本模塊設有鏈接電子病歷各個部分的快捷鍵;生成麻醉科術前及其它治療的知情同意書。(2)麻醉計劃模塊,對該病例麻醉做出計劃,并生成設備、藥物和各種消耗品計劃清單,以便于麻醉護士準備。

    3.1.4 自動麻醉監護模塊 包括麻醉記錄單、藥物和麻醉費收費單功能。對所有執行HL7標準協議的監測儀器進行信息采集,服務器同步數據儲存,記錄麻醉手術期間所有監測數據和相關操作;手術結束后麻醉記錄單可自動進入電子病歷和打印完整的書面材料。根據既定協議,術畢提供藥物和麻醉費收費單,以及初步的藥物和麻醉費用統計,并對可能發生的藥物和麻醉收費差錯提供報警功能。

    3.1.5 急性疼痛服務模塊 對急性鎮痛病人進行管理,并提供各種鎮痛管理清單,包括病人自控鎮痛(PCA)的有關資料。

    3.1.6 麻醉病歷登記模塊 提供已集成的其它系統信息,并以方便、完備的界面提供非聯網監測的麻醉病歷登記功能,以及每天的麻醉病歷列表,以便于數據的電子儲存和管理人員網上巡視各進行中的手術麻醉。

    3.1.7 數據維護、檢索和數字化業務管理模塊 包括更新、維護和分配等設備管理,藥物和消耗品的數據維護和監測數據報警功能維護等;對所有入庫數據進行精確和模糊檢索,檢索結果以簡單列表和詳細信息列表顯示;對麻醉科藥物和消耗品使用及出庫情況初步統計、加班工作量及補助、夜班補助和醫生工作量化統計等四類統計功能。

    3.2 麻醉質量控制部分 運用麻醉信息管理進行質量控制,通過對麻醉信息管理部分中手術病人診療相關過程提供提示、報警和量化評分功能來實現質量控制,進而實現對臨床麻醉實施過程的質量控制。根據國內臨床麻醉實際運行的特點,我們把麻醉質量控制分為六個部分,現就各模塊的具體組成和功能簡介如下。

    3.2.1 診療和管理規范化程序(SOP)模塊 首先根據相關的法規、規范和醫院的標準,借鑒國內外較為成熟的麻醉質量標準,制定麻醉科診療和管理的SOP,該SOP為下述各量化評分管理模塊的基礎。

    3.2.2 病歷質量模塊 量化圍術期訪視、診療方案、會診和搶救,以及三級巡診制度的落實情況。

    3.2.3 臨床合理用藥及量化模塊 提供術中用藥分析和監測參數出現異常前后,以及術前、術后和會診的診斷和治療用藥分析。

    3.2.4 收費監控模塊 提供多種收費(包括各類費用來源 病人的收費)分析功能。

    3.2.5 環節質量量化模塊 對病人圍麻醉期過程的質量如麻醉相關的不良事件和生理參數顯著波動等進行分級量化評分。

    3.2.6 終末質量量化模塊 診斷是否正確、及時和全面,治療是否及時、有效和徹底,病人的康復和安全情況等進行分級量化評分。

    3.3 數字化業務管理和數據維護部分 對所有入庫數據進行精確和模糊檢索,檢索結果以簡單列表和詳細信息列表顯示,其中質量控制數據以固定表格形式列出;對麻醉科藥物和消耗品使用及出庫情況進行初步統計,還包括加班情況、夜班補助和醫生工作量等統計功能。

  4 初步的運行效果

  在業已建成的麻醉監護信息系統的基礎上,立足于麻醉科的工作實質,歷時近10個月完成了麻醉信息管理和質量控制應用系統的建設和調試,麻醉信息管理和質量控制應用系統初步運行效果顯示:

    4.1 具備了較強的實用性 本系統有效地降低了醫務人員的工作強度,使麻醉科的醫務人員得以很好地從病歷書寫的繁雜勞動中解放出來,以更多的時間和精力密切地監護患者。

    4.2 促進了麻醉科和醫院的質量管理 具體表現在:(1)使職責分工更為清晰,促進業務編排及其規律和人員分工的制度化,設備管理也更為完善;(2)由于系統對于圍術期麻醉過程管理的提示和報警功能,以及工作的量化評分功能,使臨床麻醉規程逐步達到規范化、標準化,強化麻醉科的醫療行為規范,有助于降低麻醉風險;(3)系統標準的工作流程可提升科室管理質量,使麻醉科和醫院的管理更加直觀、科學和規范。

    4.3 提高了麻醉科質量控制和醫院的醫療效率 實現手術病人麻醉工作流程自動化。大型數據庫儲存資料,隨時都可以提供全面、可靠的臨床數據,同時又為醫院節省了資料儲存的費用。

    4.4 存在的問題 (1)由于AARS開發需要麻醉監測儀器采用HL7標準,而部分舊的監測儀器沒有執行此標準,在這部分儀器的完全淘汰之前,本系統運行的同時仍需繼續使用傳統的病歷書寫規范;(2)信息系統間的集成、整合程度有待提高,尚沒能實現保證安全性基礎上的系統間無障礙信息共享;(3)電子病歷相關的質量管理知識、法律知識以及國際疾病分類(ICD-10)編碼的推廣應用開展不夠,更未形成制度化;(4)尚未應用藍牙技術,以太網絡連接使手術室內線路更加擁擠和繁雜。①麻醉質量控制的評價系統和質量標準不完善;②醫療質量控制與醫護人員待遇掛鉤仍有待于進一步探索;③部分舊的監測儀器沒有執行HL7標準尚未完全淘汰,而使用這類儀器的病人不能納入本系統。

    5 討論

  數字化管理是對醫療活動中所涉及的全部信息進行“以病人為中心”的綜合利用和管理 [1,4] 。在國內數字化管理所涉及的各類醫療信息系統中,基于影像歸檔和通訊系統(PACS)的信息管理已發展多年,病歷電子化的工作也開展較快,而作為醫院電子病歷系統高級階段的AIMS尚剛剛起步,后者發展較慢的主要原因之一是它對軟件的技術要求和硬件的通訊標準要求都很高 [3] 。本系統立足于我院麻醉科的工作實際進行開發,邊開發邊使用,在實踐中逐步完善應用效果良好。

    近年來,循證醫學和醫療評估的趨勢在不斷增加之中,醫院的質量控制管理力度相應加大,國內也出現了積極的相關探討,成立了各種臨床質量控制中心,其中部分省市成立了臨床麻醉質量控制中心,為麻醉質量控制積累了經驗。我們在麻醉信息管理系統的建設過程中發現,覆蓋充分、功能完善的麻醉信息管理可涉及麻醉科對手術病人診療的全部過程,對麻醉實施過程中的質量控制,就可以在一定程度上通過對AMIS的相應過程實施質量控制來實現。

    麻醉醫生不僅要為病人、外科和醫院服務,還要滿足醫療保險公司和社會的要求,其麻醉實施過程中的質量包括:(1)保證病人沒有受到附加傷害;(2)為外科提供最好的手術條件,優化圍術期監護;(3)發展治療規范,達到最優臨床效果 [8] 。從麻醉信息管理和質量控制應用系統初步的運行效果中可以發現本系統有助于以上質量的控制和提高,從而達到在一定程度上提高臨床麻醉質量和醫療效率的目的。

    質量控制是一個過程模式,主要著眼于工作的運行與落實,如果環節質量控制不到位,質量問題等到輸出結果后再解決,就存在滯后性;但是在生產、服務的過程中,如果每個人發現的問題能及時得以糾正和彌補,使過程得到控制,輸出的結果也就一定合格,所以說過程是質量管理的主線 [3,7] ,根據質量控制的這一依據,筆者盡可能地結合日常臨床麻醉工作的實際特點細化麻醉質量控制功能,使其涵蓋手術病人圍手術期的相關診療過程,以信息管理促進質量控制,促進業務編排及其規律和人員職責分工的制度化、使臨床麻醉規程逐步達到規范化、標準化、促進了麻醉科和醫院的質量管理,提高了麻醉科的醫療質量和效率。

     由于結合麻醉信息管理來探討麻醉質量控制新方案缺少現成的經驗可循,本系統在運行中也出現了一些問題,諸如:尚無較為權威的質控標準可循,監測儀和電腦等硬件系統投資較大,等等。這些問題也是麻醉信息管理和質量控制的應用系統需要改進和進一步探討的意義所在。

    總之,可利用麻醉信息管理進行麻醉質量控制,結合麻醉信息管理和質量控制的應用系統有助于提高臨床麻醉的醫療質量控制水平。

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  作者單位:1510180廣東省廣州市第一人民醫院

         2廣東省廣州市灝瀚電腦科技有限公司

  (編輯:李 弋)


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