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合并乙肝的涂陽肺結核病人DOTS中肝損害觀察

來源:中華醫學研究雜志 作者:王平 ,劉靖元 ,陳 娟 2006-8-19

摘要: 【摘要】 目的 觀察免費板式組合藥在DOTS中對合并乙肝的涂陽肺結核病人肝損害情況。 方法 比較HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性的涂陽肺結核病人與無乙肝的涂陽肺結核病人DOTS前后肝功能損害情況。 結果 合并乙肝病人肝損害發生率66。3%,無乙肝者肝損害發生率8。...


  【摘要】 目的  觀察免費板式組合藥在DOTS中對合并乙肝的涂陽肺結核病人肝損害情況。 方法  比較HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性的涂陽肺結核病人與無乙肝的涂陽肺結核病人DOTS前后肝功能損害情況。 結果  合并乙肝病人肝損害發生率66.3%,無乙肝者肝損害發生率8.6%,兩者相比差異有顯著性(P<0.01)。22.5%病人因肝損害需更改治療方案。 結論  DOTS中合并乙肝的病人采用板式組合藥用2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 方案易發生肝損害,對這類病人應慎用常規方案,并要密切全程觀察肝功能,盡可能應用肝損害較小的抗結核藥。

  【關鍵詞】  結核,肺/預防和控制;肝炎病毒標記物,乙型;直接面視下短程式化療;藥物毒性
    
  An observation of liver lesions in smear positive tuberculosis patients complicated with hepatitis during DOTS

    WANG Ping,LIU Jing-yuan,CHEN Juan.

  Tuberculosis Department,Second Hospital of Yichang,Hubei443000,China

  【Abstract】 Objective To observe liver lesions caused by free combo pills in DOTS on smear positive tuberculosis patients complicated with hepatitis.Methods To compare liver lesions levels of smear positive tuberculosis patients with HBsAg,HBeAg,HBcAb positive and those of smear positive tuberculosis patients with no hepatitis B before and after they received DOTS.Results Frequency for patients complicated with hepatitis to get liver lesion is66.3%,those with no hepatitis B is8.6%.There was significant difference between the2groups(P<0.01).Original thera-pies for22.5%cases have been altered because of liver lesion.Conclusion During DOTS,hepatitis complication pa-tients who take combo pills2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 therapy are likely to suffer from liver lesions.Therefore,routine treat-ment should be applied cautiously;sufficient attention should be paid to liver function,and anti-tuberculosis drug that has little lesion on liver should be applied.

  【Key words】 tuberculosis,pulmonary/prevention and control;hepatitis B virus marker;DOTS;drug adverse effect

  DOTS即直接面視下短程化學療法,是目前公認的最好的結核病控制策略 [1] 。高質量地實施DOTS是控制結核病的關鍵。為了減少結核病的傳播,深圳市對所有的涂陽肺結核病人均采用板式組合藥免費督導治療,取得了很好的效果。乙肝病人由于肝臟基礎差,能否順利完成DOTS治療鮮見報道,因此我們將2003~2004年我院督導治療的合并乙肝與非乙肝涂陽肺結核病人的肝損害情況作了觀察,現報告如下。

  1 資料與方法

    1.1 病例選擇 觀察組89例對象系我院2003年1月~2004年10月確診的涂陽肺結核病人,治療前查乙肝HBsAg,HBeAg,HBcAb陽性,肝功能ALT、AST、TBIL、DBIL均正常,其中初治78例,復治11例,男66例,女23例,年齡18~64歲,平均32.2歲,有26例查HBV-DNA陽性,有空洞8例。對照組93例隨機選用同期乙肝五項均陰性或僅HB-sAb陽性的涂陽肺結核病人。兩組性別,年齡,初復治情況相似,經統計學處理差異無顯著性,有空洞9例。

    1.2 治療方法 每個初治病人均采用市慢性病防治院統一發放的板式組合藥,其中INH0.6g,RFP0.6g,PZA2.0g,EMB1.2g,采用2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 方案。逢雙號在就近社區健康服務中心醫務人員面視下空腹頓服。復治病人采用2H 3 R 3 E 3 Z 3 S 3 /6H 3 R 3 E 3 方案,SM0.75g隔日肌注。如果2個月末痰菌仍陽性,延長強化期1個月。所有病人在開始治療時飯后口服護肝片4片,1日3次。肝功能ALT<120U/L則需用五酯膠囊或肝寧片、聯苯雙酯口服,ALT>120U/L則需用強力寧或谷胱甘肽靜滴,換方案者采用左氧氟沙星,乙胺丁醇,阿米卡星或SM,PAS-INH,RFT等對肝損害較小的藥物自費治療。

    1.3 肝功能檢查 所有病人在治療前空腹抽血查肝功能和乙肝兩對半,乙肝大三陽者建議病人查HBV-DNA,共有32例病人檢查,陽性26例。治療后每月定期復查肝功能、血、尿常規,若肝功能異常則每周查一次肝功能,ALT<60U/L時每半月復查一次,一旦病人有惡心,嘔吐,乏力,肝區不適,黃疸,發熱癥狀則立即復查肝功能。

    1.4 痰菌及胸片復查 每個病人治療2個月末,5個月末,6個月末免費查痰一次,第2個月末,第6個月末復查X線胸片。

    1.5 統計學處理 組間比較采用χ 2 檢驗

  2 結果

    2.1 兩組病人發生肝損害情況 見表1。表1 DOTS中兩組病人肝損害情況 (略)
   
  觀察組ALT最高達886.2U/L,共出現肝損害59例,發生率66.3%,經加強護肝治療ALT下降繼續原方案治療者27例,ALT>200U/L或護肝治療未下降,且ALT>120U/L者停藥32例,停藥后肝功能恢復,在護肝同時繼續完成治療12例,共完成治療69例,換方案20例,其中5例住院治療。

    對照組肝損害發生8例,發生率8.6%,ALT最高達146U/L,護肝治療最后完成治療。ALT輕度中度升高者,經護肝治療均完成治療。兩組發生肝損害差異非常顯著,P<0.005,χ 2 =65.1,且觀察組肝損害嚴重。

  2.2 兩組病人發生肝損害時間 見表2。表2 發生肝損害時間(略)
   
    觀察組最快服藥一次即出現癥狀,服藥第二次后查肝功能異常,88.1%肝損害發生在8周以內,1例23周出現肝損害。對照組最早在服藥10次出現癥狀且肝功能異常,75%在2個月內出現肝損害,最遲1例20周出現肝損害,觀察組肝損害發生早,在8周兩組發生肝損害差異不顯著,χ 2 =1.04,P>0.05。

  2.3 兩組肝損害癥狀比較 發生肝損害最常見癥狀是惡心嘔吐,食欲下降,肝區不適,腹脹,無腹瀉發熱,由于檢查治療及時未發現黃疸,觀察組有23例出現癥狀,對照組有3例出現癥狀,兩組相比差異有顯著性,其它肝功能異常者均無癥狀。

    2.4 兩組肝損害發生率比較 觀察組初治病人肝損害52例,發生率66.7%,復治病人發生肝損害7例,發生率63.6%,差異不顯著,對照組初治發生肝損害7例,復治發生1例,同組對照肝損害發生率無差異。

  2.5 病人治療結果 見表3。表3 兩組病人治療結果(略)
   
    觀察組有20例更改治療方案,治愈率與對照組無差異,P>0.05,初復治失敗各1例。對照組無一例更改治療方案,復治失敗1例。

  3 討論

  我國乙肝病毒攜帶者占我國人口10%~20% [2] ,90%已有不同程度的肝臟病變 [3] ,據報道HBsAg陽性的結核病患者在抗結核治療中出現肝損傷率達50% [4] ,本觀察組肝損傷發生率達66.3%,可能與病人有乙肝病毒復制,肝臟基礎差有關。

    DOTS中初治病人均采用2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 方案,復治采用2H 3 R 3 E 3 Z 3 S 3 /6H 3 R 3 E 3 方案,聯合用藥中除了SM、EMB外,均對肝臟有影響,產生的生物化學損害和免疫損害 [5] 可導致藥物性肝病,甚至急性肝壞死,曾有多次用HRZE方案引起肝衰竭死亡報道。如何使病人避免出現這些不良后果,同時又能治愈肺結核,又不能因肝損傷停藥造成耐藥,這對結核病控制策略提出了更高的要求。本觀察組89例有32例停藥,有20例更改治療方案,5例住院,表明DOTS對乙肝病人用藥方案不能一刀切,用藥需個體化。

    兩組病人肝損害多發生在治療2個月內,與國內近期報道相似。鞏固期仍然有肝損害發生,并且發現大部分肝功能異常者無任何癥狀。因此DOTS中除詢問病人癥狀外,必須定期檢查肝功能。

    DOTS中雖然合并乙肝的病人發生了嚴重的肝損害,但無一例發生黃疸及肝衰竭死亡。表明DOTS因有專人督導,能及早發現肝損害并積極治療,可以避免發生嚴重不良事件。

    更改治療方案者均順利完成化療,痰菌轉陰,空洞閉合,臨床治愈。這表明只要采用合適的治療方案,合并乙肝的肺結核病人仍能治愈。

    DOTS兩組病人均取得95%以上治愈率,無乙肝者均完成治療,無停藥者,表明DOTS對非乙肝患者仍是最好的管理治療模式。但有乙肝者建議要慎用H 3 R 3 Z 3 E 3 方案。已有肝損害者盡量避免使用RFP,PZA,并積極開發新的適合乙肝病人用的板式組合藥,以保證所有的肺結核病人均能順利完成治療。

  【參考文獻】

  1 屠德華.肺結核病人的直接督導下的短程化療.當代醫學,2000,6(9):35-37.

    2 何國鈞.抗結核化療的進層與存在問題淺議.中華結核和呼吸雜志,1993,16:67-68.

     3 張泰和,錢源澄,李錫壽,等.乙型肝炎病毒HBsAg無癥狀攜帶者肝穿組織學研究.中華內科雜志,1985,24(7):388-389.

    4 張培元.應重視肝臟疾患時抗結核藥物肝損害.中華結核和呼吸雜志,1998,21(11):643-644.

    5 譚永康.藥物性肝病.中國防癆雜志,2002,24(1):41-43.

  作者單位:1443000湖北省宜昌市第二人民醫院結核科

         2廣東省深圳市龍崗區慢性病防治院

    (編輯:秋 實)


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