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全麻手術中覺醒的相關問題

來源:中華醫學研究雜志 作者:高金成蘇帆 2006-8-19

摘要: 回憶可很生動,如手術室內的談話。也可能很蒼白,如做夢或與手術有關的不愉快感覺。麻醉中的不明確記憶可用催眠和行為暗示來檢測[2]。這種調查結果不盡相同,但顯示麻醉中不明確記憶以一定形式存在。...


     全麻下患者的知覺以明確或者不明確記憶的形式表現。覺醒[1]是指對術中事情的明確記憶,包括自發的和有意識的回憶。相反,不明確記憶是大腦下意識的信息處理。對術中事情明確記憶的同時可伴有或不伴有疼痛。回憶可很生動,如手術室內的談話;也可能很蒼白,如做夢或與手術有關的不愉快感覺。麻醉中的不明確記憶可用催眠和行為暗示來檢測[2]。常用的行為暗示法是術中讓患者在術后訪視時摸身體的某一位置。這種調查結果不盡相同,但顯示麻醉中不明確記憶以一定形式存在。

  1  全麻中不明確記憶意義

  麻醉中患者的不明確記憶促進了用術中暗示法來改善術后預后的研究。患者在行全麻時聽有積極信息的磁帶。用這種方法的研究證明住院時間和術后鎮痛的使用都減少。患者也說有健康改善的感覺。但這個課題仍有爭論[3,4],因為有些研究發現積極的暗示后預后并沒有差別。

  2  麻醉中覺醒的發生率

  麻醉中覺醒的發生率因臨床情況和麻醉方法的不同變化很大。麻醉中覺醒分為兩類,有痛覺醒和無痛覺醒。有痛覺醒術后后遺癥最多。有痛覺醒的發生率大約是每3000例全麻中發生1例。無痛覺醒的發生率較高,大約是1000例全麻中發生l例。國內的統計麻醉中覺醒為0.2%~1%,有的文獻報道還要高。沒有痛覺可能是由于同時使用了局麻藥或阿片類藥物或低濃度的鎮痛性吸入麻醉藥。有證據表明[5]在過去20年里,麻醉中覺醒的發生率有所下降。

  3  麻醉中覺醒易發因素

  麻醉醫生在臨床需要時,常故意使用淺麻醉。覺醒發生率較高的常見手術是全麻下剖宮產、大創傷和心臟手術。產科手術中,全麻可能會產生新生兒抑制,所以習慣減少麻醉藥的濃度和劑量。結果產科患者的覺醒率大約是1%。大創傷時,不穩定的血流動力學常需要減少麻醉藥的劑量。創傷患者的術后覺醒率因創傷的嚴重性可高達48%[2]。在體外循環下行心臟手術的患者,術后回憶的發生率也較高,因為心臟手術中依靠以阿片類藥物為主的麻醉,它對心肌抑制小,但遺忘作用不可靠。最近資料顯示發生率是1%[6]。

  4  臨床癥狀和體征

  淺麻醉的體征反映了對刺激的運動和自主反應。淺麻醉引起的運動體征常早于血流動力學改變或交感神經的激活[7]。具體的運動體征包括眼瞼或眼的運動,吞咽動作,咳嗽,做鬼臉或肢體運動。呼吸費力是由于肋間肌和腹肌運動造成,它們在較深麻醉下是被抑制的。使用肌松劑時,運動體征不能提供麻醉深度的信息。這樣,交感的激活提供了另一種評估淺麻醉的方法。淺麻醉的交感效應包括高血壓、心動過速、瞳孔擴大、流淚、出汗和唾液分泌。這些結果是非特異性的,并因麻醉藥而變。它們出不出現都不是覺醒的可靠指標。

  5  麻醉抑制的聽覺通路

  聽覺通路是清醒大腦中代謝最活躍的部分。因此聽覺是最后被麻醉抑制的感覺。這個現象有重要的應用價值,因為聽覺在不明確記憶中有重要的作用。術中的事情和對話可對術后健康產生正面或反面的影響。另外,聽覺誘發電位提供了一個觀察麻醉深度的窗口[8],可用來評價麻醉藥的作用。

  6  麻醉中覺醒監測

  許多作為麻醉中覺醒指標的方法都被評價過。盡管一些監測和麻醉深度有很好的相關性,但沒有一種監測方法被證明對預測記憶是可靠的[9~11]。淺麻醉的臨床體征促進了血壓、心率、出汗和流淚(PRST)評分的發展[13]。但如上所述,這些體征是不可靠的指標。游離前臂法是用止血帶把前臂從肌松藥的影響中游離出來,以表達對語言指令的反應動作。可它與術后回憶的相關性差。監測麻醉中食管下段收縮、額肌收縮和心電圖也被證明對預測麻醉中覺醒是不可靠的[8]。聽覺激發電位隨麻醉藥濃度的升高會出現特征性變化,提示它們能反應麻醉深度。盡管這種方法很有前途,但是監測聽覺激發電位設備的復雜和體積限制了它的臨床應用[12]。測定呼吸性竇性心律失常(RSA),也叫心率變異性,即心率隨呼吸的變化程度,能反應腦干的副交感張力[13]。早期資料顯示,RSA下降與麻醉深度有關,但可靠性尚未得到證實。這種方法易于在使用普通監測儀時應用。

  7  麻醉方法與麻醉中覺醒的危險性

  有幾種麻醉方法增加覺醒的危險。使用肌松劑,特別是單獨與笑氣或阿片類藥物合用,可能會掩蓋淺麻醉的體征,易于增加術中覺醒的發生。在使用以阿片類麻醉藥為主的心臟手術和其他特殊手術中,回憶的發生也增多。全靜脈麻醉(TIVA)容易使患者發生麻醉中覺醒,因為靜脈麻醉藥的需要量和清除率變化很大,吸入麻醉藥則沒有這種現象[14]。門診患者的麻醉強調患者迅速清醒,它依靠短效藥物和故意的淺麻醉,因此覺醒的危險增加。

  8  常見麻醉中覺醒的原因

  除了故意的淺麻醉外,覺醒可由于設備失靈或麻醉醫生臨床判斷失誤造成。揮發罐已空或失靈,呼吸回路漏或部分脫節是產生麻醉藥傳輸減少及繼發術中覺醒的設備問題的例子。設備失靈很大程度上可以通過正確的術前檢查、熟悉設備和術中的謹慎來預防。臨床失誤也可導致麻醉中覺醒。不適當麻醉下未預測到的困難插管可導致回憶。沒認識到麻醉需要增加,過度依賴肌松劑,不熟悉使用的麻醉方法是常見的導致術中覺醒的臨床判斷失誤。麻醉醫生可通過正確的術前評估和準備來預防這些失誤。

  9  吸入麻醉藥劑量與麻醉中覺醒的關系
 
  吸入麻醉藥有遺忘作用。但足夠消除術中覺醒的吸入麻醉藥的濃度還未被確定。患者和臨床情況的變化使抑制回憶所需的肺泡濃度發生改變。證據表明[15]0.4到0.6MAC的異氟醚能阻止志愿者對指令的反應,消除覺醒。因為這些志愿者未受到手術刺激,所以建議在以吸入麻醉藥為主的手術中,至少用0.8MAC以確保術中沒有知覺。加用有遺忘作用的藥物如苯二氮類、東莨菪堿和靜脈麻醉藥能降低防止回憶所需的吸入麻醉藥的濃度[14]。

  10  MAC與麻醉中覺醒的關系

  未認識到的麻醉需要的增加可造成術中覺醒[16]。一些臨床情況與吸入麻醉藥的MAC升高有關。許多全麻藥物可產生長期的耐藥性。慢性酒精中毒、高鈉血癥和體溫升高都會升高MAC。增加中樞神經系統兒茶酚胺的藥物也升高吸入麻醉藥的MAC,如單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁藥物、可卡因和安非他明。

  11  麻醉中覺醒的后期癥狀和體征

  術后訪視能使麻醉醫生獲得有關麻醉中記憶的有關信息。因為患者很少主動訴述麻醉中覺醒,所以漏診是常見的。直接詢問患者對麻醉的主觀感覺可引出恐懼、憤怒、悲傷或只是有一種“不很正常”的感覺之類的主訴。訴述中有關術中對話、疼痛、虛弱、麻痹、或插管的回憶應該被驗證以明確他們的真實性。一些有覺醒的患者在術后幾天到幾年里表現為創傷后應急紊亂(PTSD)。PTSD是由于超出常人經歷的痛苦事情造成。麻醉中,它常與有痛覺醒有關。PTSD的癥狀包括插敘、惡夢、回避行為、感情麻木、對死亡的偏見和易激惹[2]。

  12  麻醉中覺醒的處理

  當工作人員或術后訪視中發現有覺醒的病例時,應該立即采取以下幾個步驟。麻醉醫生應通過引發患者說出細節并與術中事情進行對照來判斷他們敘述的真實性。應該評估每個疼痛記憶的時間,因為患者可能會混淆術后和術中的疼痛。麻醉醫生要同情地詢問患者,并對他們的敘述給予信任。訪視的詳細資料和發現應記入病歷。確保患者立即咨詢受過PTSD治療訓練的心理醫生或精神病醫生,特別是對有心理癥狀或術中回憶有疼痛經歷的患者。

  13  麻醉中覺醒的預防

  防止麻醉中覺醒是正確施行麻醉的一個重要問題。在研究和經驗的基礎上已建立了具體的預防建議。術前麻醉醫生應該進行徹底的機器檢查。用有遺忘作用的藥物如苯二氮類和東莨菪堿作為術前用藥或輔助麻醉是有幫助的。困難插管或插管時間延長時,追加誘導藥物有助于保證恰當的麻醉深度。除非手術需要,術中不要使用肌松藥。單用或合用笑氣和阿片類藥物對預防覺醒是不可靠的,應該加上吸入或靜脈麻醉藥。吸入麻醉藥在作為唯一的麻醉藥時至少要用0.8MAC。最后,既然聽覺傳入對預后有潛在的影響,麻醉中不要進行消極的評論,給患者使用耳機或耳塞對預防明確或不明確的回憶可能有一些價值。

  【參考文獻】

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  作者單位: 250011 山東濟南,山東中醫藥大學附屬醫院

  (編輯:海  濤)


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