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重癥胸外傷50例的手術治療

來源:中華醫學研究雜志 作者:李森 2006-8-19

摘要: 【摘要】 目的 總結50例重癥胸外傷的診斷、治療,總結救治中的體會。方法 對我院1999年1月~2004年9月收治的50例重癥胸外傷手術治療病例臨床資料進行回顧性分析。結論 重癥胸外傷病情兇險,變化快,合并癥多,嚴重危及病人健康和生命,早期手術治療效果好。【關鍵詞】 胸外傷。...


    【摘要】  目的  總結50例重癥胸外傷的診斷、治療,總結救治中的體會。方法  對我院1999年1月~2004年9月收治的50例重癥胸外傷手術治療病例臨床資料進行回顧性分析。結果  本組治愈48例(96%),死亡2例(4%)。結論  重癥胸外傷病情兇險,變化快,合并癥多,嚴重危及病人健康和生命,早期手術治療效果好。

  【關鍵詞】  胸外傷;手術治療

  Experience of treatment of severe chest trauma for 50 cacses

  LI Sen.

  Department of Thoracic Surgery,The First People's Hospital,Taicang 215400,China

  【Abstract】  Objective  To sum up experience of the diagnosis, treatment of severe chest trauma.Methods  The data of 50 cases with severe chest trauma was reviewed and analysed about treatment experience in our hospital in 5 years.Results  48 cases(96%) were cured and 2 cases(4%) dead in total group.Conclusion  Combining with multiple complications and rapid change, severe chest injury is dangerous and endangers lives of these patients. early surgery could provide good curative effeet.

  【Key words】  chest trauma;surgical treatment

    1999年1月~2004年9月,我院收治胸外傷120例,其中外科手術治療的重癥胸外傷50例,治愈48例,死亡2例,現總結如下。

  1  對象與方法

  1.1  一般資料  本組共50例,其中男31例,女19例;年齡19~71歲,平均44歲。其中車禍14例,墜落或跌傷11例,撞擊傷10例,塌方擠壓傷6例,刀刺傷9例;開放性胸外傷21例,閉合性胸外傷29例。臨床表現:傷后均有胸痛,呼吸受限。其中呼吸困難12例,反常呼吸36例;咯血及血痰30例,血壓測不出7例,昏迷9例,氣胸11例,血胸34例,血氣胸9例。心臟及大血管損傷4例,其中心臟壓塞2例。肺挫(裂)傷43例,肺撕脫傷1例。肋骨骨折44例,胸壁缺損2例。伴有顱腦外傷8例、尿道及膀胱損傷2例、脾臟損傷3例、肝臟損傷2例、腸道損傷1例。同時伴有肝脾損傷1例,肝、脾、胃損傷1例,合并顱骨、肩胛骨、鎖骨、四肢骨折及胸腰椎骨折12例,合并多部位骨折7例。并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)6例。

  1.2  方法  50例施行手術,其中肺修補12例,肺葉切除4例,心包切開減壓2例(包括急診室心包切開減壓1例),上腔靜脈修補1例,右心耳修補1例,右室前壁破裂修補2例(死于術中),主動脈根部刺傷修補1例。肋骨骨折斷端雙粗線固定34例,斷肋及碎骨片切除6例,缺損胸壁直接修補4例,Bard片修補4例(缺損面積14cm×8cm以上)。全組術后均行胸腔閉式引流,其中同時置上、下胸腔引流管22例,胸腔灌洗2例,纖支鏡吸痰2例,胸水、痰培養12次,陽性8次,深靜脈營養支持19例,術后呼吸機支持12例。

  2  結果

  治愈48例,死亡2例,死亡原因:心臟損傷大出血。

  3  討論

  重癥胸外傷入院時多伴有呼吸困難、缺氧、休克、昏迷等現象,搶救必須爭分奪秒地進行,通常在確保氣道通暢、及時處理血、氣胸和心包填塞的同時,更應緊急手術搶救或送入ICU內進一步監護、支持等治療[1]。

  首先要迅速控制出血和解除氣胸。重癥胸外傷往往病人出血兇猛,并迅速進入休克狀態,因此,急診手術止血,解除氣胸則可挽救生命。本資料中7例典型嚴重胸外傷,入院時血壓幾乎為零,呈深昏迷狀態,查體和穿刺證實傷側胸腔內大出血后,立刻胸壁消毒,快速進胸,清除積血及血凝塊,發現一例系左下肺撕脫傷,下肺動靜脈不全斷裂大出血,立即予以阻斷肺門,止住出血,然后進一步完善麻醉,增建多條靜脈通道,快速補液、輸血,待生命體征好轉后,迅速完成左下肺葉切除,上腔靜脈修補及胸壁固定等。2例術中證實為左室前壁破裂,雖修補了心臟,但因失血太多,休克、缺血時間太長,最終死亡。

  其次要及時固定胸廓。重癥胸外傷患者,由于胸廓的穩定性遭破壞,引起呼吸運動減弱或消失,肺活量急劇減少,表現呼吸困難,呼吸窘迫,機體缺氧等現象,此時,采用簡單快捷的方法來恢復胸廓的穩定性顯得非常重要[2],根據我們的經驗對于多根多處(三處以上)的肋骨骨折,術中將二至三根克氏針彎曲成正常肋骨弧形,并置放在胸壁塌陷最明顯處,胸腔外肋骨上架橋,再將已斷成數節的肋骨逐一懸掛于幾根克氏針上,克氏針二頭分別從皮膚穿出。臨床證實,這種方法在創傷急救手術中非常奏效,本組5例施行此法固定胸壁肋骨效果滿意。 對于已開胸的伴有多根單處或兩處肋骨骨折的病人,術中采用雙7#絲線固定各肋骨斷端的上、下緣,依靠肋間肌肉組織支持牽拉來固定斷肋,方法簡捷,費時短,又可止住肋間血管的出血。本組34例采用雙粗絲線固定肋骨斷端,均能穩定胸廓和控制肋間血管出血,術后5周左右,骨斷端纖維連接后胸廓基本穩定。對于下胸壁和雙側季肋區骨折,術中切除幾根或幾節斷肋,做局限性胸改術,術后適當加壓包扎等處理,既能止血,又簡化手術,臨床觀察效果較好,本組資料中4例外側胸壁多處骨折,因胸壁毀損重,肋骨錯位多,出血多,術中切除斷肋及游離碎骨片而止血,術畢用棉墊包扎壓迫。臨床觀察,術后傷側呼吸運動和肺活量良好。對于胸壁缺失,采用Bard片修補,方便,快捷,易裁剪和操作,臨床證實效果良好[3]。術中要求在Bard片后用一束帶蒂網膜組織片或胸膜片襯墊,并將補片四周分別固定于肋骨邊緣上,術后1周補片便與胸膜或網膜粘邊,2周后反常呼吸運動基本消失。本組4例采用Bard片修補,效果滿意。

  再次術中、術后要積極呼吸機支持。積極的呼吸支持可有效地控制反常呼吸運動,起到胸廓內固定作用,同時減少呼吸做功,增加功能性殘氣量,促進氧氣在肺泡彌散,當給予一定的呼吸末正壓時,還能促進肺水腫吸收,消散,防止ARDS發生或阻止ARDS進展[4]。

  最后要重視術后處理。本組資料中有4例胸腔引流不暢,胸腔引流管堵塞,及時清除管內血凝塊,改善引流;2例痰液堵塞呼吸道,呼吸困難,常規吸痰及吸痰失敗,及時應用纖維支氣管鏡吸痰,呼吸困難迅速改善;2例胸腔內感染,及時胸腔灌洗引流,癥狀很快減輕;11例重度營養障礙,19例行靜脈高營養支持,傷口很快愈合。所以,重癥胸外傷術后,并發癥的及時發現及正確處理至關重要。

  【參考文獻】

  1  石應康,楊建,田子樸,等.不同時期胸部創傷的特點及救治經驗.中國胸心血管外科臨床雜志,1998,5(2):67-68.

  2  許國忠.創傷性休克的治療.遼寧醫學雜志,1995,9:114-116.

  3  沈曉東,鄭敏.295例胸外傷的診治.中華急診醫學雜志,2001,10:116-120.

  4  劉維永,蔣耀光.胸部創傷.長春:吉林科學技術出版社,1999,256-257.

  作者單位: 215400 江蘇太倉,太倉市第一人民醫院胸外科

  (編輯:秋  實)


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