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糖尿病性視網膜病變

來源:中華醫學研究雜志 作者:王瑛 2006-8-19
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摘要: 長期以來,由于胰島素的發現和應用、各種降血糖藥物的陸續問世、以及廣泛使用各種抗生素,糖尿病因急性并發癥和合并感染而死亡的人數大大減少,患者的壽命得以延長,但糖尿病慢性并發癥的發病率相應增加。糖尿病性視網膜病變(Diabetic Ratinopathy,DR)是糖尿病最常見并發癥之一,是致盲的主要原因。本文就糖尿病性視網......


  長期以來,由于胰島素的發現和應用、各種降血糖藥物的陸續問世、以及廣泛使用各種抗生素,糖尿病因急性并發癥和合并感染而死亡的人數大大減少,患者的壽命得以延長,但糖尿病慢性并發癥的發病率相應增加。糖尿病性視網膜病變(Diabetic Ratinopathy,DR)是糖尿病最常見并發癥之一,是致盲的主要原因。本文就糖尿病性視網膜病變的發病機理、臨床特點、診斷及鑒別診斷闡述如下。

  1  糖尿病性視網膜病變發病機理

  近來,對糖尿病性視網膜病變發病機理的研究取得了一些進展,但仍缺乏較明顯的突破。糖尿病性視網膜病變的發生可能是多種因素協同作用的結果。

  1.1  糖代謝與糖尿病性視網膜病變的關系[1~3]  高血糖與糖尿病性視網膜病變發生的關系,尚無肯定的結論,但大量資料證實,糖尿病患者的血糖水平越高,發生糖尿病性微血管病變的頻率就越大。流行病學調查表明,大約75%~80%不重視血糖控制的糖尿病患者在發病15年內發生糖尿病性視網膜病變。大多數學者認為,糖尿病性視網膜病變的發生是長期高血糖所引起的結果。糖尿病的晚期并發癥是由于慢性高血糖作用于不同的代謝途徑所致。在不同的器官組織中,受影響的代謝途徑可以部分或完全不同。在一些血糖控制很好的病人,并發癥進展很快,而另一些血糖控制不良的病人卻進展緩慢,甚至不出現并發癥,與這些病人代謝途徑的活性(受遺傳或其它因素控制)不同有關。不同的組織器官,其代謝途徑的差異及酶活性不同,致使某些器官對發生糖尿病并發癥的易感性不同。

  因此,高血糖與糖尿病性視網膜病變密切相關,有可能是糖尿病人視網膜病變發生及發展的主要機制之一。

  1.2  晚期糖基化終末產物與糖尿病性視網膜病變的關系[4~6]  根據近年來的深入研究,長期高血糖引起機體內過量的晚期糖基化終末產物(advanced glycation end products,AGE)的堆積,可能導致各系統的慢性病變和功能喪失。當血中葡萄糖濃度升高時,可與蛋白形成可逆的早期糖化產物,葡萄糖濃度越高,形成的早期糖化產物越多。血糖控制正常后,早期糖化產物可降至正常。然而,一些位于血管壁膠原和其它蛋白上的早期糖化產物并不降解,而是通過緩慢的復雜的化學重排形成不可逆的晚期糖基化終末產物(AGE)。雖然血糖已控制正常,但AGE不能恢復至正常水平。AGE的聚集量與糖尿病性視網膜病變的嚴重程度密切相關,大量AGE結合蛋白形成,則可能發生血管壁結構和功能的改變,使血管內皮細胞增殖,發生血管狹窄。

  1.3  血液流變學與糖尿病性視網膜病變的關系[7~9]  目前一致認為血液流變性失調導致血液在微血管中的流動減慢及其對血管壁的損傷在糖尿病性視網膜病變中起了重要作用。

  糖尿病患者的紅細胞流動性、變形性下降,紅細胞的聚集性明顯高于正常人,干擾了紅細胞在毛細血管和小靜脈內的流通,引起血管壁的物理損傷,也可阻塞毛細血管,造成缺氧而引起損傷。

  糖尿病患者白細胞的變形性明顯低于正常人,血小板粘附性增強、聚集性增高,血清粘度有輕微增高。這些異常的血小板粘著、凝聚以及白細胞的粘附和浸潤,便可能是引起毛細血管閉塞的重要原因,以致造成視網膜組織缺血缺氧,成為糖尿病性視網膜病變的主要原因。

  1.4  視網膜微血管損害與糖尿病性視網膜病變的關系[10~12]  視網膜微血管包括三個主要部分:周皮細胞、內皮細胞和基底膜。基底膜的功能可能是作為分子進入或溢出的濾過屏障,維持血管形態的支架,阻止病理性血管增殖的結構。周皮細胞的功能具有收縮性和吞噬作用,可以調節通過這個區域的毛細血管床的血流量。內皮細胞的功能,能合成和分泌多種內分泌物質。葡萄糖水平升高時,可降低視網膜微血管周皮細胞的增殖率,廣泛周皮細胞死亡可引起區域性視網膜血流量調節作用喪失,并破壞毛細血管的完整性。糖尿病性視網膜病變另一現象是毛細血管基底膜增厚,其機理尚不肯定。高糖環境中,內皮細胞的復制延緩,細胞死亡加速。內皮細胞損傷釋放的內分泌物質可能在糖尿病性視網膜病變發生發展中起重要作用。

  高血糖狀態下微血管損害的機理還不十分清楚,高血糖刺激血漿蛋白變更,引起紅細胞和血小板積聚,以及毛細血管基底膜增厚,致使毛細血管灌注減少,視網膜貧血,組織需氧量增加,氧供減少以及一些有害代謝產物生成增多等引起的一系列生化或病理生理改變。

  1.5  內皮素與糖尿病性視網膜病變的關系[13,14]  內皮素是目前所知作用最強、持續最久的縮血管物質,在生理情況下,血中內皮素水平很低;在缺血、缺氧等病理情況下,ET異常表達和釋放是某些疾病發生發展的重要環節。

  血糖升高抑制內皮素釋放,血管收縮活性降低,輸氧功能下降,缺氧導致視網膜微血管擴張。隨著病程延長,AGE形成,微血管基底膜增厚,內皮細胞損傷越來越嚴重等因素,刺激血漿及局部內皮素升高。內皮素通過強烈收縮血管,促進平滑肌細胞和內皮細胞增殖,使視網膜微循環發生嚴重障礙,小動、靜脈狹窄,毛細血管脆性和通透性增加,引起出血、滲出病變;另外,毛細血管閉塞,加重視網膜缺血缺氧,刺激血管生長因子釋放,產生大量無細胞結構的新生血管。

  1.6  血管因子與糖尿病性視網膜病變的關系[15,16]  隨著生物醫學的進展,尤其是細胞生物學和分子生物學技術與臨床的結合,推動了對糖尿病性視網膜病變的研究。目前血管因子在視網膜新生血管的形成中已日益引起重視。

  血管因子是一類多功能的強效細胞生長調節因子,視網膜有許多血管內皮細胞增殖因子和增殖抑制因子。正常情況下,血管增殖因子和抑制因子間存在一種動態平衡。當血管增殖因子激活和/或生成增多,或者抑制因子數量和/或活性降低時,這種平衡被打破,便產生新生血管。視網膜缺血是導致視網膜病變進入增殖期的基本異常。

  視網膜新生血管的發生需兩個因素:一是炎癥及其產物、缺氧的視網膜或某種特異性生長因子;其二是有病損的視網膜血管為其誘導。生理情況下,由于抑制因子的存在,視網膜血管并不侵入玻璃體中。而病理情況下新生血管可造成眼部多種組織成分的廣泛損害,以至新生血管病變已成為世界范圍內首要的致病原因。

  糖尿病性視網膜病變的發病是一個很復雜的病理過程。它可能是多因素、多階段作用的結果。一般認為,持續幾年的高血糖是糖尿病性視網膜病變發生的先決條件。先有代謝的損害,然后才是微血管損害。在高血糖的刺激下,通過干擾肌醇代謝及形成AGE產物,影響細胞Na—K—ATP酶活性。提高毛細血管的滲透性,使基底膜增厚,加重AGE堆積,毛細血管腔縮窄,視網膜缺血,釋放血管增殖因子,促進新生血管形成,發展為增殖性糖尿病性視網膜病變。

  1.7  自由基與糖尿病性視網膜病變的關系[17]  自由基可使細胞膜發生脂質過氧化,使細胞膜的通透性增高。自由基通過攻擊膜蛋白及胞內的酶系統和核酸,使細胞增殖周期延長,并可誘導細胞凋亡。

  2  糖尿病性視網膜病變的臨床特點

  2.1  癥狀  在視網膜病變初期,一般無眼部自覺癥狀。眼底病變僅在常規眼底檢查時發現。糖尿病性視網膜病變臨床體征多樣。病變發展可引起不同程度的視力障礙。若黃斑區受累,可有視野中央暗影,中心視力下降和/或視物變形等癥狀。視網膜小血管破裂,少量出血進入玻璃體,可自覺眼前有黑影飄動。當新生血管大量出血到玻璃體腔,視力可嚴重喪失,僅存光感。黃斑區以外的視網膜血管閉塞,或增殖性視網膜病變導致視網膜脫離,則視野出現相應部位較大面積的缺損。

  2.2  眼底改變[18]  一般為雙側性,但發病可先后不等,病情也可輕重不一。

  2.2.1  微血管瘤  微血管瘤是糖尿病性視網膜病變的早期體征之一。境界清晰,呈紅或暗紅的圓形斑點,大小不一。多分布于后極部,特別是黃斑區及其周圍,早期沿動脈分布,數目增多后動靜脈旁均有。較重者可密集成群,散布于眼底任何象限。

  2.2.2  視網膜靜脈改變  早期擴張、充血,顏色常暗紅,是糖尿病眼底最早出現的體征之一,首先發生于顳側靜脈。晚期靜脈腔粗細不均勻,呈串珠樣、梭形狀、球形等不規則性擴張,也可扭曲成襻,管腔狹窄。

  2.2.3  視網膜動脈改變  動脈改變較靜脈改變出現晚。晚期動脈小分支閉塞,被新生血管所掩蓋,這種末梢小動脈的改變,可能是糖尿病特異性的動脈病變,是糖尿病性視網膜病變早期微循環變化的顯著特征。

  2.2.4  視網膜出血  出血開始為圓形或不規則形小出血點,位于視網膜血管下,分布于后極部。出血量不多時可完全吸收,有的在玻璃體內逐漸形成大小不等的凝血塊。

  2.2.5  硬性滲出斑  是糖尿病性視網膜病變具有特征的眼底改變之一。位于視網膜血管下,可散在或成組出現,重者可融合成較大的蠟樣斑塊。在眼底熒光血管造影中不顯熒光,呈暗斑塊。

  2.2.6  棉絮狀白斑(軟性滲出)  呈灰白或乳脂色,大小不等,形態不規則,邊界不清,多分布在動脈旁。是糖尿病眼底改變之一,但非特異性改變。

  2.2.7  新生血管、纖維增殖和視網膜脫離  常發生在晚期病例。新生血管和纖維增殖常常出現于眼底毛細血管無灌注區,無灌注區越多,發生新生血管的可能性越大。當視網膜和玻璃體出血量多或反復發生時,常形成機化膜,此類機化物收縮可導致繼發性視網膜脫離而失明。

  2.2.8  黃斑病變——特殊類型糖尿病性視網膜病變  可在單純性視網膜病變時發生,也可在增殖性視網膜病變時發生。可分為四型。(1)滲出性黃斑病變:黃斑部輕度視網膜水腫伴有硬性滲出。(2)囊性黃斑病變:可有微血管瘤和出血斑,彌漫性黃斑水腫。(3)缺損性黃斑病變:眼底檢查只有黃斑附近的輕微改變,如絮狀白斑、微血管瘤、出血等。(4)混合性黃斑病變:具有以上三種類型病變的特征。

  3  糖尿病性視網膜病變診斷和鑒別診斷

  3.1  診斷依據

  3.1.1  明確糖尿病診斷  血糖測定是診斷糖尿病的金標準。應行血糖、尿糖、以及糖化血紅蛋白測定,經臨床分析確定診斷。

  3.1.2  眼科一般檢查  包括視力檢查、眼底鏡檢查、眼壓測定等。

  3.1.3  眼底熒光血管造影  是繼眼底鏡后一種較新的檢查方法。是研究糖尿病性視網膜病變程度和糖尿病病情進展情況的重要手段,對患者預后的估計以及能否行眼底光凝治療也有重要意義。

  常見的眼底異常熒光形態有[19]:微血管瘤、無灌注區、動靜脈交通、滲出、有黃斑水腫的眼底、視網膜內新生血管。

  3.1.4  眼電生理檢查  目前,對糖尿病性視網膜病變的探索重點趨向于盡早檢出糖尿病性視網膜病變所致的一切可能的生物學信息,從而做到早期診斷糖尿病性視網膜病變,并盡力防止它的發生、發展,估計預后。眼電生理檢查技術作為無創性的功能檢查在糖尿病性視網膜病變的診斷、防治及機理探索上已發揮了巨大作用,并將有著廣闊的前景[20]。

  眼電生理技術檢查糖尿病性視網膜病變,應用最多的是視網膜電圖、視覺誘發電位和眼電圖。

  3.1.5  視網膜血流的彩色多普勒超聲檢測  多年來一直以眼底鏡目測檢查和熒光血管造影作為糖尿病性視網膜病變的診斷手段。前一方法雖可長期反復檢查,但缺乏可以共同評判的客觀依據;后一方法雖有造影記錄,但難以多次反復進行,而且一旦出現異常改變,多數已是不能逆轉的病變。

  超聲多普勒技術自八十年代應用于眼科以來,已逐步顯示其在眼科研究、臨床診斷方面的優越性,尤其是近幾年彩色多普勒超聲技術的發展,彌補了以往超聲多普勒的缺點,提高了眼底血流動力學研究的精確性和可靠性[21]。

  眼眶的血供來自眼動脈,眼動脈起自頸內動脈,經視神經管進入眶內走行于視神經顳側。彩色多普勒超聲可顯示眼動脈及其主要分支視網膜中央動脈和睫狀后動脈的血流情況。正常人眼底動脈的多普勒頻譜表現為三峰雙切跡,以眼動脈明顯,流速也最高[22]。

  糖尿病性視網膜病變其眼底血流有改變[23~26]。Goebel等比較增殖期、非增殖期糖尿病性視網膜病變的血流變化,結果各期糖尿病性視網膜病變的視網膜中央動脈血流速度顯著下降,眼動脈和睫狀體動脈的血流參數與正常人相比差異無顯著性。而也有作者認為糖尿病視網膜病變眼動脈收縮期峰值速度、舒張末期速度、平均流速均較正常人明顯降低,阻力指數明顯升高。

  3.2  鑒別診斷  糖尿病性視網膜病變應與高血壓性視網膜病變鑒別。

  在糖尿病性視網膜病變,一般視乳頭正常,多見視網膜毛細血管微血管瘤,出血多為圓形或不規則形小斑點,滲出物多為邊界清楚的肥皂質樣或蠟樣、白色或黃白色、硬性、孤立或融合的斑點;黃斑星芒狀滲出少見,有時散在新舊不等的棉絮狀白斑。晚期有明顯的視網膜內新生血管和增殖性視網膜病變,靜脈也可有改變。
高血壓性視網膜病變,后極部視網膜廣泛水腫,視乳頭也可水腫,多見火焰狀、線條狀淺層出血和棉絮狀軟性滲出;黃斑星芒狀滲出多見。動脈明顯變細。有時在同一眼底兩種疾病可混合存在,需詳盡檢查,仔細分析。

  【參考文獻】

  1  Yoshida Y, Hagura R, Hara Y, et al. Risk factors for the development of diabetic retinopathy in Japanese type 2 diabetic patients. Diabetes of Res Clin Pract, 2001,51:195-203.

  2  Javitt JC, Canner JK, Sommer A. Cost effectiveness of current approaches to the control of retinopathy in type 1 diabetics. Ophthalnology, 1989,96:255-264.

  3  Kohner EM, Aldington SJ, Stratton IM. United Kingdom prospective diabetes study, 30: diabetic retinopathy at diagnosis of non-insulin-dependent diabetes mellitus and associated risk factors. Arch Ophthalmol, 1998,116:297-303.

  4  Bownlee M. Advanced glycation end products in diabetic complications. Curr Opin Endocrin Diabetes, 1996,3:291-297.

  5  Koya D, King GL. Protein kinase C activation and the development of diabetic complications. Diabetes, 1998,47(6):859-866.

  6  Hamms HP, Lin JH, Renner O, et al. Thy relationship of glycaemic level to advanced glycation end-product(AGE) accumulation and retinal pathology in the spontaneous diabetic hamster.Diabetologia,1998, 41:165.

  7  Nozaki M, Ogura Y, Hirabayashi Y, et al. Enhanced expression of adhesion molecules of the retinal vascular endothelium in spontaneous diabetic rats. Ophthalmic Res,2002,34:158-164.

  8  Tadayoni R, Paques M, Gaudric A. Erythrocyte and leukocyte dynamics in the retinal capillaries of diabetic mice. Exp Eye Res,2003,77:497-504.

  9  Miyamoto K, Hiroshiba N, Tsujikawa A, et al. In vivo demonstration of increased leukocyte entrapment in retinal microcirculation of diabetic rats. Invest Ophthalmol Vis Sci,1998,39:2190-2194.

  10  HP Hammes, Lin JH, Renner O, et al. Pericytes and the pathogenesis of diabetic retinopathy. Diabetes,2002,51:3107-3112.

  11  Peter CS. Glucose-induce oxidative stress in vascular contractile cells comparison of aortic muscle cell and retinal pericytes. Diabetes,1998, 47: 801.

  12  Susanne Mohr, Xia X, Tie T, et al. Caspase activation in retinas of diabetic and galactosemic mice and diabetic patients.Diabetes,2002,51:1172-1179.

  13  Berkowitz BA, Kowluru RA, Frank RN, et al. Subnormal retinal oxygenation response precedes diabetic-like retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci,1999,40:2100-2105.

  14  Aiello OP. Endothelial growth factor-induced retinal permeability is mediated by protein kinase C in vivo and suppressed by an orally effective β isoform-selection inhibitor. Diabetes,1997, 46: 1473.

  15  Guven D, Ozdemir H, Hasanreisoglu B. Hemodynamic alterations in diabetic retinopathy. Ophthalmology, 1996, 103:1245-1249.

  16  Bursell SE, Clermont A, Kinsley BT. Retinal blood flow change in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and no diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci,1996,37(5): 886.

  17  Kohner EM. Diabetic retinopathy. BMJ, 1993,307:1195-1199.

  18  張承芬. 眼底病學. 北京: 人民衛生出版社,1998,223-250.

  19  李鳳鳴. 眼科全書. 北京: 人民衛生出版社,1996,2320-2329.

  20  Schmetterer L, Wolzt M. Ocular blood flow and associated functional deviations in diabetic retinopathy.Diabetologia,1999, 42:387.

  21  Asrani S, Zou S, D'Anna S,et al. Noninvasive visualization of blood flow in the choriocapillaries of the rat.Ophthalmol Vis Sci,1996, 37: 312.

  22  Higashi S, Clermont AC, Dhir V,et al. Reversibility of retinal flow abnormalities is disease-duration dependent in diabetic rats. Diabetes,1998, 47:653-659.

  23  Goebel W, Lieb WE, Ho A, et al. Color Doppler imaging: a new technique to assess orbital blood flow in patients with diabetic retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci,1995, 36(5): 864-870.

  24  Kawagishi T, Nishizawa Y, Emoto M, et al. Impaired retinal artery blood flow in IDDM patients before clinical manifestations of diabetic retinopathy. Diabetes Care,1995, 18(12): 1544-1549.

  25  Dimitrova G, Kato, Tamaki Y, et al. Choroidal circulation in diabetic patients.Eye,2001, 15:602-607.

  26  Mackinnon JR, Mckillop G, O'Brien C, et al. Color Doppler imaging of the ocular ciration in diabetic retinopathy. Acta Ophthamol Scand,2000, 78(4): 386.

  作者單位:100029 北京,北京中日友好醫院超聲科

  (編輯:悅  銘)


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