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肝動脈化療栓塞治療原發性肝癌

來源:中華醫學研究雜志 作者:王陽,王徽,張北光 2006-8-19
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摘要: 【摘要】 目的 進一步探討原發性肝癌肝動脈灌注化療、栓塞治療的療效。方法 對1992年9月~2002年3月來我院就診的652例行肝動脈化療、栓塞治療的原發性肝癌患者進行了隨訪和回顧性分析,對影響肝癌治療的相關因素進行了探討。結果 (1)肝動脈化療、栓塞治療原發性肝癌療效明顯,其1年、2年、3年、4年及5年的生存率分別為76......


    【摘要】  目的  進一步探討原發性肝癌肝動脈灌注化療、栓塞治療的療效。方法  對1992年9月~2002年3月來我院就診的652例行肝動脈化療、栓塞治療的原發性肝癌患者進行了隨訪和回顧性分析,對影響肝癌治療的相關因素進行了探討。結果  (1)肝動脈化療、栓塞治療原發性肝癌療效明顯,其1年、2年、3年、4年及5年的生存率分別為76.8%、55%、25.78%、10.5%及8.14%。(2)腫瘤大小、數量與門脈癌栓的發生密切相關,腫瘤的臨床分期直接影響治療的效果。腫瘤直徑大于5cm,門脈癌栓發生率明顯增加,且腫瘤多發者其門脈癌栓發生率明顯高于單發,腫瘤多發者的療效明顯低于單發者。結論  肝動脈化療、栓塞治療對不能手術的原發性肝癌是首選的治療方法,對不同病期的肝癌采用不同的治療方案,配合其他療法能使療效得以明顯提高。

  【關鍵詞】  原發性肝癌;肝動脈灌注化療、栓塞;門脈癌栓

  Transcatheter arterial chemoembolization in treating primary liver cancer

  WANG Yang,WANG Hui,ZHANG Bei-guang.

  Interventional Center of Tumour Hospital of Jilin Province,Chang chun 130012,China

  【Abstract】  Objective  To advance discuss the effect of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) in treating primary liver cancer.Methods  Retrospectively analysis 652 patients with primary liver cancer by treatment of transcatheter arterial chemoembolization from 1992,September to 2002,March.And the related factors of the affecting treatment of liver cancer is discussed.Results  (1)The effect if treatment for primary liver cancer is obvious,its survival rate of one year,two years,three years and five years is 76.8%,55%,25.78%,10.5% and 8.14% respectively.(2)Tumor size,quantity are related closely with portal vein tumor thrombus occurrence.The clinical stage of tumor directly affects the effect of the treatment.Tumor diameter is larger than 5.0cm,portal vein tumor thrombus occurrence rate increases obviously,and its multitumor is higher than single obviously in portal vein tumor thrombus occurrence rate,and the effect of multi tumor is lower than only one.Conclusion  TACE is the first method of the treatment for discuting primary liver cancer.Adopting different trentment method with other coordination therapies can obwiously improve the effect of the liver cancer at different stagre.

  【Key words】  primary liver cancer;transcatheter arterial chemoembolization;portal vein tumor thrombus occurrence

    原發性肝癌是世界范圍內一種常見的惡性腫瘤之一,以亞洲和非洲多見。其發病率約占人口10人/10萬,全世界每年發生肝癌約26萬余例,其中45%發生在我國。每年有11萬人死于肝癌[1]。目前肝癌治療的總體療效仍不令人滿意,肝癌治療水平的進一步提高,將取決于新技術、新方法和基礎研究的不斷突破。我國目前臨床就診的肝癌病例中,完全適合手術切除的病例僅占20%左右[2],絕大多數肝癌仍首選以介入療法為主,因為肝癌的介入治療已經被國內外公認為最有效的非手術方法[3]。如何利用現有的治療方法來提高患者生存期,是目前臨床醫生面臨的首要問題。我院自1992年9月開始對原發性肝癌采用肝動脈化療、栓塞及配合免疫等綜合療法進行治療,取得了一定療效,現報告如下。

  1  材料與方法

  1.1  一般資料 

  我院自1992年9月~2002年3月對652例原發性肝癌行肝動脈化療栓塞術(Transcatheter arterial chemoembolization,TACE)及綜合治療,其中男534例,女118例;年齡24~79歲,平均53.8歲;臨床分期:Ⅲ期428例,Ⅳa期127例,Ⅳb期97例;肝右葉436例,肝左葉216例;單發387例,多發265例;伴乙型肝炎者561例,伴丙型肝炎者32例,非乙非丙者59例;伴有肝硬化者416例。所有病例均經CT或MRI、BUS、AFP及血管造影檢查,對AFP陰性者,行經皮肝穿刺活檢證實。

  1.2  操作方法 

  將全部病例按就診時間分成3組,第1組:1992年9月~1995年8月共98例,78例采用單純肝動脈灌注化療術,20例行肝動脈灌注化療及栓塞術;其治療方案:順鉑60~80mg+阿霉素40mg+絲裂霉素12~20mg,栓塞劑為國產碘化油;第2組:1995年9月~1999年12月共303例,298例行肝動脈灌注化療及栓塞術,5例采用單純肝動脈灌注化療術;其治療方案:卡鉑300~400mg(或順鉑60~80mg)+表阿霉素50~60mg+絲裂霉素12~14mg+羥基喜樹堿10mg,栓塞劑為法國進口超液化碘經油;第3組:2000年1月~2002年3月共251例,全部采用超選擇肝動脈灌注化療及栓塞術,其治療方案:卡鉑300~400mg(或草酸鉑100mg)+表柔比星(或比柔吡星)50~80mg+金喜素2.0mg+羥基喜樹堿20~30mg,栓塞劑為法國進口超液化碘化油;栓塞化療后1周開始靜脈滴注5-氟尿嘧啶500mg+亞葉酸鈣100mg,連續5天;配合白細胞介素-2、α/γ干擾素、胸腺肽等免疫治療。

  1.3  隨訪時間 

  全部病例隨訪時間截止于2004年3月,本組原發性肝癌行肝動脈化療栓塞術及綜合治療652例,隨訪資料完整的病例為569例。

  2  結果

  2.1  腫瘤的生長部位與腫瘤供血的關系 

  統計2000年1月~2002年3月共251例病人的數字減影血管造影見:位于肝內無外侵的病灶之供血血管主要有腹腔動脈之肝固有動脈(腹腔型)和腸系膜上動脈發出之副肝動脈(腸系膜型),完全由腹腔型供血占72.9%(183/251),腸系膜型參與供血占11.2%(28/251)。當腫瘤侵襲膈肌時則膈動脈參與供血,本組有30例膈動脈參與供血,占11.95%(30/251)。腫瘤位于右后葉并侵犯十二指腸時,則胃十二指腸動脈參與供血,當腫瘤生長較大并侵及肋間肌時,則相應的肋間動脈參與供血,由此可以看出,不同部位的腫瘤除肝固有動脈或腸系膜上動脈之副肝動脈供血外,還有來自受侵相鄰組織的供血。詳見表1。表1  251例原發性肝癌的腫瘤供血分布(略)

  2.2  腫瘤大小、數量與門脈癌栓的關系 

  統計2000年1月~2002年3月共251例病人,將其分為三組即:<5cm組,5~10cm組,>10cm組。<5cm組54例,其中多發43例,3例伴有癌栓,占6.97%(3/43);單發11例,無癌栓病例。5~10cm組126例,其中多發32例,13例伴有癌栓,占40.6%(13/32);單發94例,15例伴有癌栓,占15.9%(15.94)。>10cm組71例,其中多發14例,8例伴有癌栓,占57.1%(8/14);單發57例,5例伴有癌栓,占8.77%(5/57)。從三組病例來看,多發病灶組門脈癌栓發生率明顯高于單發組。

  2.3  臨床分期與生存期的關系 

  本組原發性肝癌652例,隨訪資料完整的病例為569例,其中,1年生存率76.8%(437/569);2年生存率為55%(313/569);3年生存率為25.78%(131/508);4年生存率為10.5%(46/438);5年生存率為8.14%(32/393)。將569例按臨床分期進行分組,其中,Ⅲ期者386例,1年生存率為88.6%(342/386);2年生存率為72.8%(281/386);3年生存率為35.6%(128/359);4年生存率為13.9%(46/331);5年生存率為10.06%(32/318)。Ⅳa期127例,Ⅳb期97例,隨訪資料完整的病例為183例,其中1年生存率為51.9%(95/183);2年生存率為17.48%(32/183),3年生存率為2.01%(3/1479);4年生存率為0。

  2.4  治療方案的選擇與療效的關系 

  本組全部病例按就診時間分成3組,詳情見操作方法。第一組隨訪資料完整的病例為36例,其中,Ⅲ期28例,Ⅳ期8例,其1年生存率為58.3%(21/36),2年生存率為19.4%(7/36),3年生存率為2.7%(1/36);第二組隨訪資料完整的病例為287例,其中,Ⅲ期171例,Ⅳ期116例,其中1年生存率為75.6%(217/287);2年生存率為51.6%(148/287);3年生存率為37.9%(109/287)。4年生存率為16.02%(46/287),5年生存率為11.14%(32/287);第三組隨訪資料完整的病例為246例,其中,Ⅲ期187例,Ⅳ期59例,1年生存率為80.89%(199/246);2年生存率為64.2%(158/246)。

  3  討論

  3.1  肝癌的血供特點 

  肝癌的血供主要由其所在的肝葉動脈供血,當腫瘤生長過大或多發、跨葉時,將接受多支供血,有時也會因主要供血動脈被栓塞而通過側支循環供血[4]。從本組結果可以看出,除肝動脈供血外,腸系膜上動脈發出之副肝動脈、膈動脈、肋間動脈、胃十二指腸動脈、胃左動脈、肋間動脈、腎上腺動脈及胃網膜右動脈均參與供血。這與其他作者報道相近[5]。日常工作中經常遇到栓塞后復查CT時見腫瘤內碘油充填不完全,對于這種現象,筆者認為有以下幾種原因:(1)由于腫瘤過大,為避免一次大量栓塞導致肝功能衰竭而未完全阻斷腫瘤供血;(2)有的操作者對腫瘤供血認識不全面,遺漏某些供血血管,導致阻斷不徹底。(3)肝動脈阻斷后,血流可通過肝內外的側支吻合發生血流再分配。因此,只有熟練地掌握肝癌的血供特點,才能將其全部閉塞,力求使腫瘤細胞全部壞死。

  3.2  影響肝癌TACE療效的主要因素 

  從本組結果來看,腫瘤大小、數量與門脈癌栓發生率密切相關,而門脈癌栓的有無決定腫瘤的臨床分期。本組Ⅲ期者386例,1年生存率為88.6%(342/386);2年生存率為72.8%(281/386);3年生存率為35.6%(128/359);4年生存率為13.9%(46/331);5年生存率為10.06%(32/318)。Ⅳ期者183例,其中1年生存率為51.9%(95/183);2年生存率為17.48%(32/183),3年生存率為2.01%(3/149)。由此可見,腫瘤大小、數量及腫瘤的臨床分期直接影響治療的效果。此外,對于Ⅲ、Ⅳ期的肝癌來說,不同的時期、選擇不同的方案其療效也存在很大差別,本組的第一組、第三組病例中,其2年生存率分別為19.4%和64.2%,這說明了隨著醫療技術的發展,綜合治療的廣泛應用,肝癌患者的生存質量及生存期正逐年提高。還有,TACE次數對療效的影響也很大。從理論上講,一次TACE不可能將腫瘤細胞全部消滅,至少2~3次。本組資料顯示,生存期超過2年者,TACE均達到3次或以上。近3年本組對治療前AFP陰性者還采用了一套特殊的檢測手段即每隔6個月做一次數字減影血管造影(DSA)檢查,及時發現并治療一部分因CT或BUS不能發現的小病灶,提高了病人的生存期。

  3.3  肝癌肝動脈化療栓塞的不良反應與并發癥 

  肝動脈化療栓塞的不良反應包括惡心、嘔吐、腹痛、發熱等癥狀,統稱為栓塞后綜合征,惡心、嘔吐主要是化療藥物的副反應,不同的病人、不同的化療方案水平將影響癥狀的輕重;有文獻報道肝動脈化療栓塞術后80%病人伴有不同程度腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、納差等消化道癥狀[6],本組統計第三組隨訪資料完整的246例,其中出現惡心癥狀者201例,占81.7%;嘔吐65例,26.4%。腹痛主要為正常肝臟缺血的表現,疼痛的輕重取決于栓塞劑在正常肝組織內分流的多少,與腫瘤大小及腫瘤內栓塞劑的多少無關。本組所有栓塞病例均有栓塞后腹痛癥狀,通常的處理是栓塞前半小時給予度冷丁75~100mg肌注,近2年改用栓塞前12h芬太尼透皮貼膏敷貼,明顯改善栓塞后的疼痛癥狀。栓塞劑用量較大時,在栓塞前半小時追加度冷丁75mg肌注。發熱主要為栓塞后腫瘤組織壞死所致,栓塞前常規給與地塞米松10mg,糖尿病或消化道潰瘍患者減至5mg,術后給與胰島素皮下注射,靜點洛賽克針1~3天,防止胃黏膜病變出血[7]。經過預先處置,栓塞后的病人發熱并不明顯。個別患者出現骨髓抑制現象,經升白細胞、血小板藥物治療均能使其恢復正常。

  【參考文獻】

  1  汪永錄,周漢高,顧公望.肝癌研究進展.上海:上海科學技術文獻出版社,1994,4.
   
  2  張曉華.提高肝癌效果的途徑.中國普通外科雜志,2002,11.

  3  徐克,于世平.原發性肝癌的肝動脈化療栓塞治療.中國實用外科雜志,2004,24(8):463-465.

  4  邵國良,王建華,周康榮,等.肝癌化療栓塞術后殘癌組織微血管密度及血管內皮細胞生長因子表達的研究.中華肝臟病雜志,2002,10.

  5  單鴻,羅鵬飛,李彥豪.臨床介入診療學.廣州:廣東科技出版社,1997,114.

  6  劉蔚,胡宗鑒,李傳廳.120例原發性肝癌的肝動脈化療栓塞術療效觀察.實用肝病學雜志,2004,7(1):33-34.

  7  陳君武,鄭漢軍,尤天庚.肝動脈化療栓塞術后并發上消化道出血23例臨床分析.西南軍醫,2004,6(4):16-17.

  作者單位: 130012 吉林長春,吉林省腫瘤醫院介入治療中心

  (編輯:秋  實)


 


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