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難治性肺結核的成因與結核病疫情控制

來源:中華醫學研究雜志 作者:馬秋(綜述),盧潤生(審校) 2006-8-19

摘要: 在肺結核治療管理中,常遇到這樣的患者,給予正規的化學治療,而不能使痰菌陰轉或陰轉一段時間又復陽。這一事實對以前的結核病治療理念是一個很大的沖擊。二十世紀80年代有學者樂觀地認為[1]:對于結核病患者,只要處方合理,患者并能按此服藥,痰菌應100%陰轉,若化療時間充足,則沒有復發。到二十世紀90年代,結核病......


  在肺結核治療管理中,常遇到這樣的患者,給予正規的化學治療,而不能使痰菌陰轉或陰轉一段時間又復陽。這一事實對以前的結核病治療理念是一個很大的沖擊。二十世紀80年代有學者樂觀地認為[1]:對于結核病患者,只要處方合理,患者并能按此服藥,痰菌應100%陰轉,若化療時間充足,則沒有復發。到二十世紀90年代,結核病在全球呈上升趨勢。WHO(世界衛生組織)在1993年宣布結核病是一個全球性公共衛生的緊急問題。非洲20個國家由于艾滋病(AIDS)的蔓延,從1985年起,結核病患者以每年7.7%的速度遞增[2]。俄羅斯從1990年的34/10萬上升到1993年的42.9/10萬[3]。我國是全球22個結核病高負擔國家之一,結核病患者數排世界第二,僅次于印度。

  很多資料都認為,難治性肺結核就是慢性纖維空洞型肺結核,或慢性排菌肺結核,耐多藥肺結核,而排除了其他一些原因導致的肺結核難治。

  1  引起肺結核難以治愈的原因

  綜合相關文獻,引起肺結核難以治愈的原因大致有以下三個方面。

  (1)耐多藥肺結核:抗結核藥物在全球推廣應用50多年來,使結核菌對抗結核藥物產生了明顯的耐藥性。原發耐藥在發達國家較低,多在5%~10%,發展中國家也平均不超過15%;而我國個別地區達66%[4]以上,其原發耐藥率普遍高于發展中國家,并有明顯上升趨勢。Golanov等[5]報道:在肺結核患者中同時檢出桿菌和L-型菌的耐藥率顯著高于單純檢出桿菌者。說明結核菌-L型也可能是導致結核菌耐藥率增加的原因之一。

  (2)結核菌-L型:結核菌在化學、物理、生物等因素的作用下,使細菌的細胞壁缺失或部分缺失,其生物學特性與原菌有較大差異,在肺部空洞或干酪樣病灶內可長期存活,在體內微環境適宜時,又可轉化為結核菌,導致結核病復發。金關甫[6],馮瓊[7]都報道在分支桿菌陰性的肺結核患者的痰標本中檢出結核菌-L型。這部分患者的特點是,病程長,耐藥率高,反復排菌。

  (3)結核病患者的免疫功能低下:宋禮章[8]在《難治性慢性排菌肺結核病人的血液T淋巴細胞亞群持續地內環境平衡失調》一文中提到,難治性肺結核患者血液中的T淋巴細胞亞群嚴重失調。Harries[9]調查了非洲32萬余例HIV(人類免疫缺陷病毒)感染者,有60%~65%感染了結核病。

  2  值得探討與引起注意的問題

  近十余年來,我國為控制結核病疫情加大了人力,物力的投入,取得了較為顯著的效果。但仍然有很多方面值得去探討和引起各方面的注意。

  2.1  預防結核菌耐藥的對策  (1)堅持合理化療,防止亂用藥物。(2)堅持規律治療,完成全程的原則,防止間斷用藥。(3)堅持既治又管,防止只治不管。(4)堅持初治徹底,防止初治變復治。(5)堅持耐藥性監測的標準化,規范化,統一化,防止各自為政。

  2.2  結核菌耐藥對結核病疫情的影響  發達國家的耐藥率低,結核病疫情就輕;發展中國家的結核菌耐藥率高,結核病的疫情就重;抗結核藥物的耐藥率與結核病疫情成正比。因此,一個地方的結核菌耐藥率高低,反映了當地的結核病控制水平。預防結核菌耐藥的產生,是控制結核病流行和降低結核病疫情的重要環節。

  2.3  加強結核菌-L型的研究  就目前所知的資料顯示,無論是桿菌陽性,還是桿菌陰性的結核病患者都有結核菌-L型感染,說明結核菌-L型是客觀存在的, 沒有理由去回避這一事實。從理論上說,結核菌-L型可導致結核病復發,但沒有研究報告證實,它對周圍人群的影響有多大,是否值得對它多加關注,都需要經過研究加以證實。但有研究資料顯示,分支桿菌-L型與肺癌和惡性淋巴瘤密切相關[10,11]。

  2.4  關注HIV感染者中的結核病患者  我國的HIV感染者雖然還處于一個低感染率階段,但有逐年增多的趨勢,他們中的結核病患者也是一個不可忽視的結核病傳染源。相關的國家行政部門,應制定有效的措施,對這部分患者加以控制,預防結核病的流行。
 
  綜上所述,導致肺結核難以治愈,與結核菌耐多藥,結核菌-L型感染,機體的免疫功能低下有關。如何有效的控制結核病疫情,關鍵在于如何有效減少結核菌耐多藥;如何評價結核菌-L型對結核病疫情的影響等。

  【參考文獻】

  1  Crofton J.耐藥結核病的預防和管理. 中國防癆通訊,1988,4:188.

  2  Cantwell M.F.C. Tuberculosis in subsabaran African a regional assessment of the impact of the human immrunode ficiency virus and tuberculosis control program guality,tubercle & Lung disease,1996,77:220.

  3  Drobniewski F. Tuberculosis is siberia:I.Anepidemiological and microbiological assessment Tubercle & Lung disease,1996,77:199.

  4  張留壽.對復治難愈肺結核病人耐藥研究.中國防癆通訊,1990,12(3):21.

  5  Golanov VS,BOGDA VE.clinical significance of drug resistance of tuberculosis mycobacteria and L-forms Tuberk,1991,12:27.

  6  金關甫.痰結核分支桿菌陰性L型陽性肺結核的臨床觀察.中國防癆雜志,1991,3(13):114.

  7  馮瓊,盧潤生.結核菌L-型感染者的臨床分析.四川醫學,2004,25(11):1242.

  8  宋禮章.難治性慢性排菌肺結核病人的血液T淋巴細胞亞群持續地內環境平衡失調.國外防癆與肺部疾病,1995,4:35.

  9  Harries A.D.Tuberculosis and human immrunode ficincy virus infection in developing.The lancet,1990,17:35.

  10  汪萬英,結核菌L型感染與肺癌關系.中國人畜共患病雜志,1997,13(2):47.

  11  汪萬英.結核菌-L型與惡性淋巴瘤關系的研究.中國微生態學雜志,1995,7(3):47.

  (編輯:秋  實)

  作者單位: 644000 四川宜賓,宜賓市翠屏區疾病預防控制中心

        610012 四川成都,四川省疾病預防控制中心結核病預防控制所


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