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急性心肌梗死中醫藥研究概況

來源:中華醫學研究雜志 作者:王菲Δ,顧仁樾,王肖龍 2006-8-19
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摘要: 急性心肌梗死(AMI)是嚴重危害人類生命的常見心血管疾病,是心肌的缺血性壞死。其基本病因是冠狀動脈粥樣硬化(偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞)所致,造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足,而側支循環未充分建立,在此基礎上,一旦血供進一步急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血......


  急性心肌梗死(AMI)是嚴重危害人類生命的常見心血管疾病,是心肌的缺血性壞死。其基本病因是冠狀動脈粥樣硬化(偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞)所致,造成管腔嚴重狹窄和心肌供血不足,而側支循環未充分建立,在此基礎上,一旦血供進一步急劇減少或中斷,使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。中醫把急性心肌梗死歸于“真心痛”、“厥心痛”、“心痛”、“胸痹”等疾病范疇。為統一認識,國家中醫藥管理局醫政司胸痹急癥組(急癥組)確定其中醫病名為胸痹心厥[1]。

  1  急性心肌梗死的病因病機探討

  1.1  以往對病因病機的認識  夫心為君主之官,主神明,主血脈,司血液運行,由心氣推動血液循行于脈中,周流不息。若素有心氣不足或心陽不振,復因寒邪侵及,乘虛而入,致寒凝胸中,心陽不振,鼓血無力,心脈痹阻,胸痹心痛作焉;長期過度勞損,耗氣損血,久則心氣不足,血脈痹阻,終致心痛;向喜膏粱厚味,或恣飲暴食,或饑飽失常,久則損傷脾胃,脾氣虧虛,運化失司,水停為飲,濕聚為痰,痰濁瘀滯,上犯心胸,胸陽不振,氣機不暢,心脈痹阻;先天不足,后天失調,或因勞倦飲食所致。或年邁體衰,臟腑氣血懼虧,致使心氣虧虛,心脈不足,心臟失養,心痛由生。

  1.2  近代學者對病因病機的認識  近代學者對本病病因病機的認識多趨向于本虛標實,病位在心。本虛是氣虛、血虛、陰虛、陽虛等,標實有血瘀、痰濁、寒凝、氣滯等。各醫家有不同認識,楊氏[2]認為心腎陽衰是根本,由于患者秉賦體質,年齡大小,病情輕重各不同,還可兼有瘀血,或痰濕。鐘氏[3]認為多為素有陽氣受損,加之情志過激,勞累過度,飲食不節等誘因,使心氣(心陽)虛損或心氣郁結,血脈瘀阻而發病。成啟予[4]則認為本虛有陽氣虧虛和陰血不足兩方面,尤以前者為本中之本,標實可概括為寒、痰、瘀、情四端,表現為攣、濁、塞(或滯)、郁四方面,并稱之為標實四要素。總之,結合臨床,歸納其病機責之于本虛標實。甚則心陽阻遏,心氣不足,無力鼓動,致胸痹心厥并心悸(即合并心律失常),或心腎陽虛,水邪泛濫,水飲凌心射肺,致胸痹心厥并心水(即合并心衰),或正氣大虛,心陽暴脫,鼓動力銳減,心脈痹阻,氣血陰陽嚴重失調致胸痹心厥并心脫(即合并休克)。

  2  辨證論治

  本病中醫藥治療的方法大抵可歸納為辨證治療,辨證與辨病相結合,專方專法治療等幾個方面。

  2.1  辨證治療  本病的辨證分型較為復雜,說法不一。各地學者從不同角度對本病的分型進行了研究。成氏[4]將AMI分為4型論治:(1)心悸短氣型,多見于氣虛血瘀證,治以益氣活血;(2)心肺喘滿型,多見于心陽不振、肺絡瘀阻證,治以寬胸益氣化瘀;(3)心水腫脹型,多見于心陽虧虛、水邪伏留外謚證,治以溫陽利水;(4)心脫肺絕型,多見于厥脫證,治以回陽救逆。趙氏[5]治療AMI分6型:(1)氣陰兩虛型:治以益氣養陰,方用生脈散。 (2)心血瘀阻型:治以活血化瘀,通絡止痛,方用血府逐瘀湯。(3)痰濁閉阻型:治以化痰開竅,方用導痰湯。(4)寒凝心脈型:治以宣痹通陽,方用瓜蔞薤白桂枝湯。(5)心陽衰脫型: 治以溫補心陽,回陽救逆,方用參附湯,四逆湯。此證類為合并心源性休克或心衰或嚴重心律失常之危重證候,為逆證變證。(6)氣滯心胸型:治以理氣止痛,方用柴胡舒肝散。潘志學[6]將AMI分3型:(1)心血瘀阻型:自擬寬心湯(黨參、丹參、麥冬、當歸、川芎,降香等)。(2)痰濁阻絡型: 溫膽湯加減。(3)心陽虛衰型:參附湯合右歸飲加減。總有效率達89.5%。

  2.2  辨證與辨病相結合  羅新民[7]等予中藥益心活血湯(人參、桂枝、白芍、當歸、三七、黃芪、葛根、蒲黃、川芎、丹參、麥冬等)為主治療急性心肌梗死42例,伴寒凝心脈者加附片、細辛以溫散寒邪,通陽止痛;伴痰熱內結者去仙靈脾,加黃連、竹茹或小陷胸湯以清熱化痰瀉火;伴情志不遂者加柴胡、枳殼、郁金等以疏理氣機,理脾和胃;伴腎陰不足之虛火內擾者可合用黃連阿膠湯以滋陰降火寧神;伴心房纖顫者加柏子仁、仙鶴草;伴房性早搏者加苦參;伴室性早搏者加甘松。總有效率為 90.48%。聞留瑞等[8]用自擬中藥湯劑心梗寧湯(紅參、黃芪、麥冬、五味子、丹參、川芎、全瓜蔞、石菖蒲、炙甘草),痰濕盛加半夏、茯苓;陰虛加生地、黃精、玉竹;陽虛盛加附子、干姜、桂枝;下肢浮腫或喘促不得臥加澤瀉、大腹皮、豬苓,具有一定療效。

  2.3  分期論治  臨床上有些醫家采用分期論治的方法[9~11]。邢老[9]辨治本病分為:胸痹早期多為氣滯血瘀,治以血府逐瘀湯加減,如寒化配合瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯,熱化配合小陷胸湯;胸痹中期多為瘀毒壅滯,可選用承氣類、陷胸湯類及四妙勇安湯等;胸痹恢復期多為氣陰兩傷,血絡瘀阻,余熱未清,可用生脈飲、桃紅四物湯、增液承氣湯及葶藶生脈五苓飲。趙冠英[10]將AMI分為危重期、演變期、恢復期。分別采用溫陽救逆、強心安神、調補陰陽、益氣活血、化瘀通脈、和胃通腑等治法。韓氏等[11]分期辨證治療老年AMI 50例,依據中醫“因人、因時、因病而制宜”的原則,根據早期、中期、恢復期的不同各選方藥治之:早期(入院3d內),痰瘀痹阻、氣血澀滯型,治擬化痰祛瘀、通痹止痛;心陽衰微、氣虛欲脫型,治擬回陽救逆、益氣通脈;痰瘀痹阻、氣陰兩虧型,治擬補益心肺、祛瘀活血。中期(入院4天~2周),心陽虛衰、寒凝心脈型,治擬溫陽益氣、開痹通脈;氣陰兩虧、痰瘀痹阻型,治擬益氣養陰、化痰活血。恢復期(入院2周以后),氣陰不足型,治擬補心氣、養心陰;氣虛痰瘀型,治擬益心氣、祛痰瘀。分期論治表現為早期“急則治其標”,以化痰祛瘀為主要治療方法;中期虛實夾雜,治以“標本兼顧”之義;后期痰瘀漸化,則“緩則治本為主,重在益氣養陰”。
 
  2.4  專方專法治療

  2.4.1  益氣養陰法  劉氏[12]觀察生脈注射液治療 AMI 38例,明顯提高有效率(97.37%),研究顯示:生脈注射液益氣養陰,可增強人體應激狀態的非特異性抵抗力,改善微循環,提高心輸出量,降低心肌耗氧量。盧氏[13]觀察40例AMI患者,發現參麥注射液能明顯縮短AMI患者QT間期離散度(qrd),對血壓有調節作用,加速損傷心肌的修復作用,對于預防AMI早期原發性室顫具有一定臨床價值。

  2.4.2  益氣活血法  黃氏等[14]以益氣活血膠囊(黃芪為主藥,配以三七、川芎、蒼術等組成),治療AMI 45例,發現該方具有較好的改善心梗后心肌收縮功能的作用,具有一定的抗心室重構作用。張氏[15]等觀察黃芪注射液有擴冠、抗凝、促進側支循環形成、減少心肌耗氧量,改善血管內皮功能,抑制AMI早期左室重塑發生的作用。

  2.4.3  活血化瘀法  劉素云[16]等觀察葛根素注射液對AMI患者心功能的影響,結果顯示,葛根素有擴冠、改善微循環減輕細胞內鈣離子負荷,調節神經內分泌,穩定血壓,改善心功能的作用。 陳麗娟等[17]觀察急性心肌梗死患者應用路路通注射液治療前后紅細胞膜鈉泵活動性(sPo)的變化,探討其對AMI患者心肌的影響。路路通注射液為一種從中藥三七中提取的三七總甙,觀察結果顯示該藥可增加SOD、SPA活性,清除心肌細胞內過多的鈣離子,降低過氧化損傷,對AMI患者心肌有保護作用,值得臨床推廣。據調查表明,活血化瘀藥治療,均可改善異常的血液流變學指標,擴張冠脈,增加冠脈流量指數,縮小梗塞范圍,加強纖溶作用,改善心臟微循環。

  2.4.4  回陽固脫法  莫成榮[18]等觀察參附注射液治療AMI并心衰。發現參附組死亡率明顯降低。提出該藥能擴冠,改善心肌供血,增加心輸出量,明顯抑制頻發室早,提高組織細胞耐缺氧能力,促進細胞修復。

  2.5  急性心肌梗死患者舌苔、脈象的變化特點  舌為心之苗,能直接反應心之病變。因此,在急性心肌梗死時,舌診具有更重要的臨床意義。其中舌苔的變化尤為重要。(1)薄白苔:急性心肌梗死早期,出現薄白苔往往兼紫黯舌,多為氣虛血瘀所致,屬本虛標實,此時合并癥較少,治宜益氣活血。(2)白膩苔:多為氣虛血瘀夾有痰濕,或氣虛陽衰、濕濁內蘊,治宜益氣活血,佐以化濁之品,或溫陽益氣、化濕活絡。(3)黃膩苔:多為氣虛血瘀夾有痰濁,或心陽虛脫、濕熱痰濁內阻,其合并癥較多,常伴喘憋痰多,大便秘結,治宜瀉熱化濁,佐以益氣活絡。(4)薄黃苔:多為氣機郁滯,胸陽痹阻,心脈凝滯,郁而化熱所致,治宜通陽宣痹,理氣活絡為法。(5)黑苔:多為臟腑氣衰、陰陽離絕,多有嚴重并發癥出現,治宜回陽救逆等法。舌質淡或黯淡、或胖大有齒痕,為心腎陽虛、命門火衰、陽氣欲脫之危候。舌質黯紅無苔,為氣陰兩虛,津液不足,常伴細數脈。舌象改變有一定的特征及演變規律。一般而言,舌象由薄-膩-黃-黑為逆,由黑-黃-膩-薄為順。病程中始終為薄白苔者,一般病情輕,合并癥少,預后良好。如舌苔黃膩持續不退,或轉變為黑苔,多提示病情重、預后差。

  據臨床體會,作為疾病癥候之一的“脈候”,在急性心肌梗死的辨證中起到見微知著的作用。心梗患者,其脈象相當一部分存在“澀”象,以60~100次為宜,如果不出現虛數、結代、遲澀、疾脫等不正常脈象者為順脈。(1) 脈虛數:多為陰虛陽浮或氣陰兩虛。(2)結脈:多為心氣衰敗的表現,其病理大都是氣結、血瘀、痰阻。(3)代脈多為氣結、痰阻、血瘀,但心氣虛衰的程度較結脈為輕。(4)脈遲澀:多為寒凝血滯、陽衰陰盛的病理反應。(5)澀脈:反映精傷、血少、氣滯血瘀的病理特點。(6)脈疾脫是虛陽上浮、陰陽離決的極危、兇險病候。從現代醫學角度考慮本病即將出現室顫而致心跳驟停。

  3  結語

  總之,中醫藥在急性心肌梗死的研究已取得了一定的成績,如何更好地統一中醫對AMI的辨證標準和療效判斷標準,將有利于從整體上提高中醫的急癥治療水平。大量的資料表明,中西醫結合治療急性心肌梗死,對減少并發癥、降低病死率起了一定的作用。目前多數醫家和中藥研究者偏重于臨床研究,尤其是臨床新藥的開發,但卻缺乏統一的療效評定標準。難以客觀地評價及比較其療效,忽視現有臨床行之有效的中成藥的劑型改革及有效成分的篩選。今后的研究方向應進一步提高口服藥乃至注射劑的療效及起效速度,提高中藥的應急能力,適應AMI急危重癥的特點。

  【參考文獻】

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  (編輯:李  令)

  作者單位:200032 上海,上海中醫藥大學附屬龍華醫院(Δ03級碩士研究生)

       200021 上海,上海中醫藥大學附屬曙光醫院


 


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