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子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的療效及安全性研究進展

來源:中華醫學研究雜志 作者:倪俊,崔恒 2006-8-19

摘要: 子宮動脈栓塞(Uterine Artery Embolization,UAE)最早于1979年為治療產后出血而運用于婦產科[1]。1995年UAE首次被確認為可替代子宮肌瘤切除的方法之一[2]。目前普遍認為:UAE是一種較簡單、安全、有效的治療子宮肌瘤的方法,但同時人們也越來越認識到UAE并非絕對安全的方法。1 臨床療效UAE的臨床近期療效報道較多。...


    子宮動脈栓塞(Uterine Artery Embolization,UAE)最早于1979年為治療產后出血而運用于婦產科[1]。1995年UAE首次被確認為可替代子宮肌瘤切除的方法之一[2]。近十年來這一療法在全世界許多國家都得以應用,關于它的臨床療效、副反應及并發癥的報道不斷增多。目前普遍認為:UAE是一種較簡單、安全、有效的治療子宮肌瘤的方法,但同時人們也越來越認識到UAE并非絕對安全的方法。

  1  臨床療效

  UAE的臨床近期療效報道較多。據可查文獻,參與患者數最多的是加拿大安大略省7家大學附屬醫院和1家社區醫院共同進行的前瞻性、非隨機、單因素的臨床實驗[3],共有538例患者進行了雙側子宮動脈栓塞術,隨訪3個月,平均子宮縮小35%,主要肌瘤體積縮小42%;明顯的癥狀改善如下:月經過多83%,痛經77%,尿頻、尿急86%。平均月經經期由7.6天縮至5.4天。而Alonso等[4]則是對85例UAE治療的患者隨訪1年:子宮體積縮小51%,主要肌瘤縮小65%。

    隨著UAE的廣泛運用,關于其失敗率及復發率的報道也日漸增多。Alonso等[4]報道85例患者隨訪一年半的失敗率為12.5%,共有10例患者,其中手術中的技術性失敗1例,子宮內膜癌1例,子宮內膜異位癥1例,子宮旁肌瘤1例,巨大漿膜下肌瘤1例,復發5例(新生肌壁間肌瘤1例,新生黏膜下肌瘤3例,原肌瘤長大1例),復發率為5.88%。而Marret等[5]報道的85例UAE患者短期失敗率為7.06%,共6例:技術性失敗1例,伴子宮內膜異位癥2例,伴子宮內膜癌1例,巨大漿膜下肌瘤2例;2年后晚期失敗/復發率為10%,共8例:原肌瘤增大1例,新生肌瘤7例。

  子宮及肌瘤的大小對臨床療效的影響尚存在爭論。McLucas等[6]研究了300例因子宮肌瘤行UAE的患者,發現直徑>8.7cm的肌瘤失敗率較高,肌瘤每增加1cm,失敗率上升10%。但Bradley等[7]則報道了8例巨大子宮肌瘤行UAE治療的良好療效:平均子宮大小由術前1390cm3減小至510cm3,最明顯的1例是術后3個月由原24周大小縮至10周大小。在可查文獻中最大的栓塞子宮是Worthington-Kirsch等[8]報道的7kg子宮,但因嚴重的手術副反應-腹痛于術后12天行子宮切除術。

  子宮肌瘤位置對臨床療效的影響亦無定論,分析文獻可以看出漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤失敗率較高[5],原因一是體積縮小不明顯,另一是壞死肌瘤易引起盆腔感染;黏膜下肌瘤療效較好[9],但易引起宮內感染,應及時經陰道、宮腔鏡予以切除[10,11]。

  2  副作用及并發癥

  隨著UAE的開展和應用,副作用及并發癥的報道日漸增多,人們認識到其并非絕對安全的方法。

  2.1  副作用 

  栓塞后綜合征為UAE術中、術后最常見的副作用,它包括腹部疼痛、發熱、惡心、嘔吐、厭食等。分析原因可能有[12]:(1)子宮動脈栓塞后缺血、缺氧致盆腔疼痛和繼發性痛性痙攣,迷走神經功能亢進引起反射性惡心、嘔吐;(2)應用阿片類藥物鎮痛導致惡心、嘔吐;(3)發熱可能是肌瘤梗塞與壞死,不一定是感染。

  疼痛是UAE最突出的反應,發生率幾乎100%。在Pron等[13]報道555例UAE大宗實驗中73%的并發癥與疼痛相關。術后鎮痛是UAE能否持續發展的一個主要論題。Worthington-Kirsch等[14]認為UAE后的疼痛在時間上有一致的模式:在術后2h疼痛逐漸加劇,然后出現數小時的平臺期,之后迅速下降至低水平,2~3天內消失,1周可恢復。鎮痛的方法亦在不斷改進[12]:開始是采用口服非甾體類抗炎藥或肌注阿片類鎮痛藥,但難以維持有效鎮痛藥物濃度,亦不符合臨床藥代動力學的給藥原則,之后是采用病人靜脈自控鎮痛(PCA)或動脈利多卡因的鎮痛方法,但亦有利多卡因致血管痙攣的報道[15],現硬膜外PCA在圍介入治療期應用得到較好評價。

  2.2  并發癥

  2.2.1  感染 

  在報道的文獻中UAE術后的感染有:盆腔感染、宮內感染(包括肌瘤感染)及附件感染[10,11,16~18],嚴重的需行子宮全切術及附件切除術才能保全生命,已有因感染致敗血癥死亡的病例[19]。

  Nikolic等[16]報道了1例術前子宮肌瘤伴輸卵管積水,術后出現輸卵管積膿,后行子宮和附件切除術。Huang等[11]則報道了1例UAE治療后出現敗血癥、局灶性囊性壞死及膿性腺肌瘤經陰道不全排出。Payne等[17]報道了2例患者因盆腔感染,引起小腸與子宮粘連而導致小腸梗阻,后亦行子宮切除術。在Honda[10]報道的450余例行UAE的患者中感染的發生率為3.6%。Mehta[20]則統計了42例UAE手術患者的術后再入院率為17%(7/42),時間為1~29周,而7例患者均因感染入院,均予靜脈抗炎,6例有效,1例行子宮切除。Mehta還指出感染可發生在UAE數月之后,故應加強術后隨訪。一般認為及時地運用抗生素,盡早去除壞死肌瘤(經陰道、宮腔鏡)是保留子宮的一個有效的方法[10,11]。

  2.2.2  非靶血管誤栓導致周圍器官缺血性壞死 

  目前文獻已報道的有輸尿管梗阻壞死,膀胱壞死引起膀胱子宮瘺,陰道穹隆壞死引起膀胱陰道瘺,小陰唇壞死和臀部皮膚軟組織壞死,下肢麻木、感覺障礙和會陰嚴重水腫。究其原因,陳曉明等[21]認為有2種:(1)技術原因,導管尖端未能超選擇插管避開這些非靶血管,因而直接導致了誤栓。故若沒有把握確信已避開非子宮動脈分支時,應使用可吸收性明膠海綿顆粒(而非PVA或碘油-平陽霉素乳劑),因其不僅對子宮肌瘤同樣可以起到有效的治療作用,而且不至于引起周圍器官缺血壞死。(2)非技術原因,又分2種:①栓塞劑反流進入了非靶血管,應對措施為一定要注意緩慢、間隙地注射栓塞劑;②子宮動脈末梢與非靶血管之間有交通支,故栓塞劑直徑不能太小(具體多大有待進一步研究)。

  2.2.3  對月經、卵巢功能的影響 

  無論患者還是婦產科大夫均十分關心這個問題,但到目前為止仍存在爭論。Tropeano等[22]報道了20例規律月經、年齡33~39歲的婦女因子宮肌瘤進行的UAE手術,在手術前及術后3、6、12個月監測激素水平、行超聲檢查,結果顯示UAE對卵巢保留無明顯近期、中期影響。在2002年Ahmad等[23]的報道中亦得出相同的結論,但他們研究的患者年齡均相對較輕(<40歲)。Spies等[24]認為UAE后年輕患者卵巢功能無變化,但年齡>45歲的患者UAE術后約15%FSH明顯升高至圍絕經水平并造成閉經。在安大略省大宗研究[3]中亦顯示閉經發生率與年齡明顯相關,40歲以下為3%,≥50歲為41%。人們亦對UAE后可能造成卵巢功能衰竭的原因作了研究,Razavi等[25]前瞻性地評估了76例UAE患者子宮動脈和卵巢動脈之間的吻合支情況,發現46%患者兩者間有聯系,7.9%的婦女有雙側的吻合支,這就成了卵巢栓塞和早絕經的高危因素。Payne等[26]則在1例UAE后急診行子宮切除術的卵巢動靜脈中發現了栓塞劑,由此推測栓塞劑可通過子宮、卵巢動脈間的吻合支流入卵巢動脈,從而栓塞卵巢,缺血性損傷導致了卵巢功能的下降或衰竭。因為這些吻合支可能存在,陳曉明[21]認為在行UAE前的子宮動脈造影時,如發現卵巢動脈顯影,應盡可能選擇大顆粒的栓塞劑或直接使用明膠海綿,栓塞劑量也要適當減少,并應在透視下注射栓塞劑,盡量緩慢用力、間歇注射,如此可能會在一定程度上減少栓塞劑誤流入卵巢動脈。

  UAE術后出現閉經的另一個原因是子宮內膜萎縮及宮腔粘連。Tropeano等[27]報道了1例44歲的婦女UAE后引起持續閉經,但激素水平和卵巢超聲手術前后無變化,宮腔鏡及組織活檢證實為子宮內膜萎縮。Honda等[10]則報道了7例希望生育的患者UAE術后的宮腔鏡評估有4例宮腔粘連。其原因可能為感染,有待進一步研究。

  2.2.4  對妊娠的影響    

  在文獻中UAE后成功足月妊娠時有報道,總結UAE對妊娠的影響可分為兩個方面:(1)術后能否妊娠。隨著UAE術后并發癥報道的增多,這中間有許多是可能導致不孕癥的,如術后盆腔感染、宮腔粘連、子宮內膜萎縮,殘留的肌瘤纖維碎片引起月經失調和不孕[28]以及卵巢非靶器官栓塞后閉經、早衰。(2)妊娠及分娩過程是否順利。研究認為UAE后妊娠尚存在較多并發癥。Goldberg等[29]分析了50例已報道的UAE后妊娠病例,自然流產22%,先露異常17%,胎兒小于孕齡7%,早產28%,剖宮產58%,產后出血13%。目前對是否向希望生育的肌瘤患者推薦UAE尚無定論,但一般均認為必須告知患者手術后可能有的并發癥。

  綜上所述,UAE作為一種新的子宮肌瘤治療技術,具有高效、微創、可保留子宮、住院及恢復時間短、效價比高等優點,尤其是保留了子宮的完整性,消除了一些患者對腹腔手術的懼怕和對未來生活質量的擔憂,為希望生育的子宮肌瘤患者提供了一種可能,故UAE有一定的應用前景。但目前UAE應用時間仍短,中長期療效及并發癥的觀察缺乏,如何改進技術,減少并發癥,如何合理地選擇適應證,并制定規范化的治療方案是UAE技術今后所面臨的問題。通過本次的文獻學習,我們對UAE的適應證及禁忌證提出自己的看法,與同道們共同探討:(1)UAE的主要適應證:①育齡期或絕經期前的子宮肌瘤,伴經血量多、占位壓迫癥狀者;②非手術治療無效或復發者;③要求保留子宮不愿手術者。(2)主要禁忌證:①各種感染的急性炎癥期,盆腔及陰道的慢性炎癥期;②妊娠或可疑妊娠者;③子宮脫垂、張力性尿失禁者;④漿膜下帶蒂肌瘤及闊韌帶肌瘤者;⑤疑有子宮肌瘤惡變、子宮內膜癌、子宮頸癌、卵巢腫瘤者;⑥嚴重盆腔動脈畸形者;⑦心、肝、腎等重要臟器功能障礙或凝血機制障礙者;⑧造影劑過敏者。(3)相對禁忌證:①肌壁間肌瘤直徑>8cm者,此類患者肌瘤縮小不明顯,術后疼痛劇烈,失敗率高;②黏膜下肌瘤直徑>5cm者,此類患者術后易發生嵌頓及宮腔感染;③有生育要求的患者應慎重處理,目前尚無足夠的證據說明UAE對希望保留生育能力的婦女是安全的,妊娠相關的問題尚在研究中;④高齡患者。

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  作者單位:1 100080 北京,北京市海淀醫院婦科

       2 100044 北京,北京大學人民醫院婦科腫瘤中心

  (編輯:文靜)


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