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注意缺陷多動障礙的研究進展

來源:中華醫學研究雜志 作者:洪小茜,瞿建奮,周亞虹,張玉錦 2006-8-19

摘要: 注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是兒童期常見的一種行為障礙,患病率在1%~10%之間。表現為在認知參與的活動中,注意力不集中、注意缺乏持久性,活動量多且經常變換內容,行為沖動、唐突、不顧及后果。近年來,關于ADHD的研究成為一個熱點,為增加人們對此行為障礙本質的認識,本文對......


    注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是兒童期常見的一種行為障礙,患病率在1%~10%之間。表現為在認知參與的活動中,注意力不集中、注意缺乏持久性,活動量多且經常變換內容,行為沖動、唐突、不顧及后果。通常起病于6歲以前,學齡前癥狀明顯,隨年齡增大逐漸好轉,部分病例可延續到成年期[1]。近年來,關于ADHD的研究成為一個熱點,為增加人們對此行為障礙本質的認識,本文對近年來ADHD研究結果概述如下。

  1  ADHD的神經心理學理論模型

  建立神經心理學理論模型的目的是在于探討ADHD的病因及病理機制,進而指導臨床診斷、治療與康復。目前,關于ADHD有5種理論模型[2],分別是延遲轉移模型、行為抑制/促進模型、抑制模型、認知能量模型、執行功能模型。

  2  ADHD的臨床表現

  從臨床表現上看,是否具備ADHD的核心癥狀是診斷的關鍵,核心癥狀主要是注意缺陷、活動過多和行為沖動。(1)注意缺陷:是指主動注意保持時間達不到正常時相應有的年齡和智商水平。多數患兒注意力不集中,易受環境的干擾而分心,注意對象頻繁地從一種轉到另一種。(2)活動過多:在需要相對安靜的環境中,活動量和活動內容比預期的明顯增多,在需要自我約束或秩序井然的場合顯得尤為突出,表現為話多,過分不安,小動作多,不能靜坐,跑來跑去,爬上爬下,喜歡危險的游戲,喜歡惡作劇。(3)沖動行為:在信息不充分的情況下引發的快速、不精確的行為反應。表現為幼稚、任性易激惹、行為唐突冒失;事前欠考慮,行為不顧后果,事后不會吸取教訓[3]。

  3  診斷

  正確診斷要依賴詳細的病史,包括從父母、老師處獲得的資料;然后進行體格檢查,所查神經系統體征對排除某些神經系統疾病有積極意義;精神狀況檢查要著重語言發育情況、智力粗查等以排除相應發育問題。診斷要點包括:(1)起病于6歲以前,癥狀持續存在超過6個月。(2)注意缺陷和活動過度必須同時存在,而且在家庭、幼兒園、學校或診室一個以上場合中表現突出。(3)沖動性、行為魯莽、學習困難、品行問題可以存在,但不是診斷必要條件。(4)同時存在多動和品行障礙的特征,多動廣泛而嚴重則診斷為“多動性品行障礙”。(5)與其他行為障礙、情緒障礙或智力低下共同存在時,應優先考慮此類疾病,而非先診斷多動障礙。美國《精神障礙診斷與統計手冊》第四版(DSM-IV)根據癥狀維度將ADHD分為3個主要亞型[4]:(1)注意缺陷為主型(ADHD-I),主要表現為難以保持注意力集中、容易分心、做事有始無終等;(2)多動-沖動為主型(ADHD-HI),主要表現為過度活動、喧鬧等;(3)混合型(ADHD-C),注意缺陷癥狀及多動沖動癥狀均較突出。DSM-IV關于ADHD的診斷標準有兩個優點:其一是能夠對ADHD進行分型;其二是可以根據癥狀條目對ADHD的嚴重程度進行劃分[5]。

  4  注意缺陷合并學習行為障礙

  4.1  合并學習障礙(LD) 

  LD是指兒童不存在智力低下,亦無感知覺缺陷和教育剝奪而出現的特殊性學習困難的狀態,如在聽、說、讀、寫、計算等方面出現的缺陷。Barkley[4]報道,ADHD合并閱讀障礙為8%~39%,計算障礙為12%~30%,書寫障礙為12%~27%,總合并率在30%~50%間,明顯高于正常兒童,即3個被診斷的ADHD兒童中至少1例合并LD[4,6]。神經心理研究發現,由于ADHD注意持續時間短暫,使得信號登錄困難,表現短時記憶損害;在感知層次上,ADHD兒童往往伴有觸覺辨別困難、執行功能缺陷、工作記憶和連續操作功能低下。其結果是,ADHD兒童的行為往往缺乏計劃性和預測性,他們在學習和人際交注方面似乎很難做到“吃一塹長一智”。在很多情況下,ADHD兒童的視覺能力往往勝于聽覺功能[7]。ADHD合并LD與否在行為和智力表現上亦有差別,合并者的平均智力低于正常水平,而單純ADHD組兒童的智力則多正常。合并LD的ADHD兒童常有更嚴重的行為問題,如品行不良、逃學、抑郁、自殺、藥物濫用、曠課(工)等[4,8]。

  4.2  合并行為障礙 

  ADHD伴有的行為障礙稱為共患病(comorbidity)[9],約65%的ADHD患兒伴發有一種或多種共患病。

  4.2.1  ADHD伴破壞性行為障礙 

  包括對立違抗性障礙(ODD)和品行障礙(CD)兩個亞型,其中ODD的癥狀歸納為3類:(1)違抗和挑釁行為,如主動違抗或拒絕服從大人的要求;(2)逆反行為,如發怒、暴躁、易生氣、懷恨及報復等;(3)敵對,如犯錯誤時指著他人[10]。CD是指兒童少年期反復、持續出現的攻擊性和反社會性行為,包括偷竊、離家出走、虐待動物、性瘧待等。ODD是CD的前驅癥,CD又是成人反社會人格障礙的前驅癥[11]。

  4.2.2  ADHD伴心境障礙 

  心境障礙又稱情感性精神障礙,包括抑郁障礙(DD)及雙相情感障礙。DD以抑郁情緒為核心癥狀,ADHD與DD的共患率為15%~75%。有的兒童在長期的ADHD中每天有幾個小時出現抑郁心境達2周左右,在這段時間有反應遲鈍、嗜睡、注意力難集中,導致放棄學習[12]。雙相情感障礙(BPD)以反復或交替的躁狂和抑郁發作為特征,可發生于兒童少年期,但表現不典型。

  4.2.3  ADHD伴情緒障礙 

  兒童情緒障礙(ED)表現為自卑感、害羞、社會退縮、焦慮、哭泣、過敏、抑郁和慢性憂傷等。伴有ED的ADHD的患兒比不伴ED者存在更多的胎兒期問題和發育延遲,生活中應激事件較多,父母的分居和離婚率也較高。ADHD合并ED比單純ADHD行為問題少,但有更多注意力缺陷。ADHD和ED也有共同的家族易患因素,同時受環境因素的影響。

  4.2.4  ADHD伴抽動障礙 

  抽動障礙(TD)是指身體某部分肌肉或肌肉群突然的、快速的、不自主的、反復的收縮運動或不自主的發聲,可呈短暫的或慢性的病程,男性多于女性,有一定的遺傳傾向。ADHD的多動、注意力缺陷癥狀通常出現在抽動癥狀之前,較TD的運動性抽動和發聲性抽動早2~3年,并且在重度抽動患兒中常見。ADHD與TD存在廣泛行為問題的重疊,ADHD+TD表現出的多種行為問題如違紀、攻擊性、外向性等,可能由ADHD引起[13]。

  4.2.5  ADHD伴語言障礙 

   語言發育障礙(language developmental disorder,LDD)表現為說話延遲、語言的表達和(或)理解困難、發音不清等。LDD在發生機制上與ADHD有相似性,主要與腦功能發育延遲、神經功能障礙有關。大約50%的ADHD患兒伴發LDD,這些問題不是因語言困難引起,而更可能是執行過程的困難所致。早期進行語言和語言矯正訓練有助于預防日后發生學習困難[12]。

  5  注意缺陷多動障礙的治療

  注意缺陷多動障礙屬于終身性疾病,其發病與中樞神經的結構和功能發育受損有關,目前的治療不能促進受影響的神經功能恢復,也不能使多動癥的核心癥狀消失。兒科醫生應給予父母咨詢,對患兒進行行為治療、教育指導、社會技能訓練等綜合性的治療[14]。2001年美國兒科學會對學齡兒童的ADHD發表了臨床治療指南,主要有如下5點:(1)ADHD應視為一種慢性疾病——癥狀表現隨年齡變化而不同,但可持續至青少年、甚至成年,故治療需長期性;(2)父母、兒童、兒科醫生及其他專業人員應與教師一起制定以特定目標行為為主的治療;(3)兒科醫生或其他臨床醫生應推薦藥物和(或)行為治療,以改善有問題的目標行為;(4)如果治療未能改善有問題的目標行為,臨床應再評價初診和治療是否正確,以及有否ADHD的共患病;(5)兒科醫生或其他專業醫生應對ADHD兒童進行系統隨訪,并從父母、教師和兒童處獲得信息即目標行為問題的治療效果、有無不良反應等進一步調整治療計劃,使之更有效[15]。這一指南對我國ADHD的臨床治療具有相當的參考價值。迄今為止,只有2種治療即藥物和行為治療具有持久的療效,為兒科學會強烈推薦。

  5.1  ADHD的藥物治療 

  (1)一線藥物:興奮劑,目前國內可用的興奮劑藥物包括短效和長效兩種,短效是哌甲酯(ritalin),長效是匹莫林,因可引起致敏的肝臟毒副作用,現已很少用。由于興奮劑的劑量-效應關系有明顯的個體差異,兒科醫生需多次的摸索和觀察才能發現個體兒童的最佳藥物劑量即最大的療效、最小的副作用的劑量。(2)二線藥物以抗抑郁藥三環類為主,如丙米嗪、去甲丙米嗪。當臨床使用2種興奮劑無效,或興奮劑治療伴發失眠、抽動,可嘗試三環類抗抑郁劑。(3)三線藥主要為可樂亭,它是α-激動劑,一種中樞性抗高血壓藥物,用于一線和二線藥無效,或ADHD共患睡眠障礙、抽動癥、多動穢語綜合征的兒童。目前對三線藥物的研究報道并不多,國內兒科臨床也較少使用。

  5.2  ADHD的行為矯正治療 

  行為矯正是為了孩子在寬松的環境中能獨立生活。因此,行為矯正除了矯正不良行為外,更強調良好行為的培養,教導兒童學習符合社會規范的行為。行為矯正主要方法包括正強化、消退、負強化和懲罰[16]。

  最新研究報道:2005年6月報道的一項美國加拿大多中心大樣本ADHD治療研究報道指出[17],多種ADHD治療方案比較,單獨藥物治療有效;單獨行為矯正治療效果有限;而藥物治療與行為矯正治療結合可以減少藥物的用量;藥物治療結合父母教育、兒童教育、兒童行為管理與監控可以取得最為滿意的療效。

  【參考文獻】

  1  杜亞松.兒童心理衛生保健.上海:上海科學技術文獻出版社,1999,152-166.

  2  Joseph A,Sergeant J,Hide J,et al.The top and the bottom of ADHD:a neuropsychological perspective.Neurosci Biobehav Rev,2003,27(7):583-592.

  3  杜亞松.多動癥與學習困難.香港:南粵出版社,2002,1-116.

  4  Barkley RA.Attention-deficit hyperactivity disorder:a clinical workbook.2nd ed.New York:Guilford,1998,39-90.

  5  American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders.4th ed.Washington D.C:American Psychiatric Association,1994,63-69.

  6  中根晃編著(日文).ADHD臨床手冊.東京:金原出版社,2002,64-74.

  7  李建英,鄒小兵,靜進,等.注意缺陷多動障礙兒童執行功能特征.中國心理衛生雜志,2005,19(3):162-165.

  8  艾里克著(孟憲璋譯).兒童異常心理學.廣州:暨南大學出版社,2004,143-176.

  9  Gillberg C,Gillberg IC,Rasmussen P,et al.Co-existing disorders in ADHD:implications for diagnosis and intervention.Eur Child Adolescence Psychiatry,2004,13(Suppl 1):180-192.

  10  楊莉,王玉鳳.兒童注意缺陷多動障礙共病研究.中華醫學雜志,2003,83(13):1190-1191.

  11  Pliszka SR.Psychiatric comorbidities in children with attention deficit hyperactivity disorder:implications for management.Paediatr Drugs,2003,5(11):741-750.

  12  蘇林雁.兒童多動癥.北京:人民軍醫出版社,2004,163-212.

  13  朱焱,蘇林雁,周明,等.注意缺陷多動障礙和發聲與多種運動聯合抽動障礙兒童行為問題的關系.中國臨床康復,2003,7(78):2551-2553.

  14  Reiff MI.ADHD:a complete and authoritative guide.Am Academy Pediat.US,2004,44-45.

  15  American Academy of Pediatrics.Clinical practice guideline:treatment of the school aged child with attention deficit/hyperactivity disorder.Pediatrics,2001,18(4):1033-1044.

  16  Batshaw ML.Childen with disabilities.4th edition.Paul H Brookes Publishing Co,Ltd,1997,657-686.

  17  Brown RT,Amler RW,Freeman WS,et al.Treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder:overview of the evidence.Pediatrics,2005,115(6):749-757.

  作者單位:100820 北京,解放軍第二炮兵后勤門診部

  (編輯:宋冰)


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