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減少活體小腸移植術后內鏡檢查

來源:中華醫學研究雜志 作者:孫曉風, 侯明星, 趙海平, 羅力, 吳萬敏, 烏新林 2006-8-19
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摘要: 【摘要】 目的 探討臨床活體小腸移植手術后減少內鏡檢測的頻度。方法 我們對1例帶有殘余腸道吻合口瘺的57歲短腸綜合征的男性病人,進行了活體小腸移植,移植手術后在嚴密監測移植小腸的功能的情況下,僅在懷疑急性排斥發生時進行內鏡檢查。結果 病人目前已經生存94天,移植物功能良好。結論 小腸移植術后應始終重視排斥反......


    【摘要】  目的  探討臨床活體小腸移植手術后減少內鏡檢測的頻度。方法  我們對1例帶有殘余腸道吻合口瘺的57歲短腸綜合征的男性病人,進行了活體小腸移植,移植手術后在嚴密監測移植小腸的功能的情況下,僅在懷疑急性排斥發生時進行內鏡檢查。結果  病人目前已經生存94天,移植物功能良好。結論  小腸移植術后應始終重視排斥反應的監測與防治,非常有必要進行內鏡檢查,但是內鏡檢查也不必過于頻繁。

    【關鍵詞】  小腸移植;內鏡檢查;活檢

    Lower the frequency of endoscopy post a living-related small bowel transplantation

    SUN Xiao-feng,HOU Ming-xing,  ZHAO Hai-ping,et al. Department of Gastrointestinal Surgery, Innermonglia Medical Collge ,Huhhot, Innermongolia 010050,China

    【Abstract】  Objective  To summarize the experience of postoperative endoscopy management in the living related small bowel transplantation.Methods  An 57 years old short gut syndrome patient with ileus-colon anastomosis fistula underwent the living related small bowel transplantation , the segment of 150 cm distal small bowel graft taken from his second son (32 years old),the posttransplantation immunosuppression was initially with Tacrolimus, mycophenolate mofeil(MM F ) , and prednisone. postoperation acute rejection happened after gut bleeding and diarrhea but were well treated by increase the dosage of immunosuppression and nutrition support. Endoscopy was only used when acute rejection was suspicioused. Results  Up to the time this report was submitted the recipient has enjoyed good life quality for 64 days , the graft small bowel works well.Conclusion  The living related small bowel transplantation cures the short gut syndrome in this case. Also endoscopic observation and pathologic examination are the most reliable method to monitor the graft after the small intestinal transplantation. The frequency of endoscopy can be much lowered.

    【Key words】  small intestine transplantation; endoscopy; biopsy

    小腸移植是治療晚期腸功能衰竭綜合征的有效方法,我院于2005年9月25日成功地進行了1例活體部分并有高位腸瘺的小腸移植。小腸移植術后應始終重視排斥反應的監測與防治,內鏡和活檢病理學檢查,至關重要,但是嚴密的臨床觀察可以減少內鏡檢查的次數,使之不必過于頻繁。

    1  臨床資料

    患者,57歲,男,身高162cm,體重49kg。2005年5月20日在當地醫院以腸系膜上動脈栓塞行全小腸及右半結腸切除,空腸殘端橫結腸吻合,圍手術期給予大量以先鋒鉍為主的多組抗生素,術后1周吻合口漏,腹腔感染轉入我院,以短腸綜合征、高位腸瘺給予胃腸道外營養支持,靜脈頭孢類抗生素、局部引流等治療,1周后腸瘺引流量減少,局部感染控制,停止抗生素使用。但本例術前長期依賴全腸外營養(TPN) 維持生存, 期間多次發生靜脈導管感染,亦間斷多次給予頭孢類抗生素。由于存在靜脈導管感染通道,經歷多次靜脈導管感染,靜脈通路維持困難,和長期住院出現自殺傾向。2005年9月25日病人雖然腸瘺尚未閉合,但一般狀態好轉、體重增加、局部感染基本控制,被迫進行了同時切除腸瘺的親體小腸移植,供體為患者次子,32歲,身高165cm,體重62kg,自愿為父親捐贈其小腸。移植手術順利,冷缺血時間65min。術后給予受體抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃腸外營養支持等治療。出現了一些貧血并發癥,特別是術后16天意圖減低血小板凝聚狀態給予口服阿司匹林75mg,至術后17天后出現以黑便為表現的消化道出血、經過輸血抑制消化液分泌、保護胃黏膜等治療好轉,但存在惡心、嘔吐等消化道癥狀,胃腸道吸收功能受影響,手術后25天血FK506濃度減至8ng/L,術后27天惡心、嘔吐加劇,造瘺口排出水樣便、腹瀉,內鏡見黏膜水腫、紅斑,出現急性排斥反應,并且再次出現消化道出血。經過抗提高FK506 濃度,進行大劑量激素沖擊治療、輸血、抑制消化液分泌等治療恢復順利。以后逐漸增加進食量,排便次數相應增加,40天發現腸道菌群紊亂,47天血藥濃度再次減低,調整血藥濃度、口服腸道活菌制劑等后,癥狀控制,見圖1。

    目前,患者正常飲食,觀察移植腸造口顏色正常。第36天D2木糖吸收率37.6%, 現已健康存活2個多月,排便每日2~3次,體重增加4 kg, 能參加一般體力活動。

    2  討論

    小腸移植術后排斥發生率及嚴重程度遠較肝、腎、胰等其他實體大器官移植高,因而對免疫抑制劑要求也高。其病理改變:常表現為黏膜水腫、紅斑、質脆及點狀潰瘍、彌漫性潰瘍、黏膜壞死[1]。 分為不確定的急性排斥反應、輕度急性排斥反應、中度急性排斥反應和重度急性排斥反應4 級[2]。時正確地診斷治療排斥反應是保證移植最終成功的關鍵。 移植腸黏膜活檢病理學檢查可很好地顯示排斥反應及其程度, 是目前臨床診斷小腸移植排斥反應最重要和最根本的方法[3]。Abu-Elmagd 等[4]報道, 急性排斥反應發生在術后1個月內者占75% , 術后3個月逐漸減少至17%, 因此他們在術后最初3個月內, 每周進行1次內鏡指導下的腸黏膜活檢。目前國內也普遍認為為了及早發現除臨床醫護人員嚴密觀察外,最為有效的診斷排斥反應的方法是至少每周進行1次內鏡檢查[5]者認為, 活體小腸移植具有較高的組織相容性, 可減少排斥反應的發生或減輕其嚴重程度; FK506 等新型免疫抑制劑能有效地抑制移植后排斥反應, 雖然難完全避免排斥反應發生,但是排斥反應以不確定的急性排斥反應,輕度急性排斥反應為主要表現,胃腸道功能改變一定發生在病理改變之前,通過臨床醫護人員嚴密觀察可以大大減少內鏡檢查的次數,臨床出現排斥反應征象, 再行內鏡和活檢病理學檢查, 對可疑情況按發生急性排斥處理,我們在取得病理結果之前進行積極治療,待內鏡和活檢病理學結果進一步確診, 及時調整治療。通過監測小腸功能,部分取代內鏡監測,監測移植小腸的功能具有特別重要的意義。

    2.1  一般觀察  從TPN(全腸道外營養)→PN+EN→TEN(全腸道內營養) 的過程中,每日觀察病人的整體情況,逐漸增加胃腸道營養,并評估其吸收情況,血紅蛋白、白蛋白水平可以提供一定的參考。在術后的早期階段,必須每天監測移植腸的功能。移植腸造口常用于觀察腸管的組織、顏色、脆弱度,造口流出的物質需測定量的多少、性狀是否血性及其酸堿度。部分患者在移植手術后5~60 天發生排斥反應,臨床表現為發熱、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹和胃的流出物增加,甚至為水性。但是由于病人短腸,沒有回盲瓣,手術后排便次數隨進食量的增加而增加,屬于正常功能恢復過程,應該具體分析,特別注意性狀的改變,但嚴重腹瀉時,應該注意菌群紊亂、排斥反應, 立即停止EN , 改行TPN 支持, 使腸道徹底休息, 同時, FK506 也應改從靜脈途徑給予, 從而打破腹瀉、低蛋白血癥、腸黏膜水腫、腹瀉的惡性循環; 防止因口服免疫抑制劑的血藥濃度不能有效維持, 誘發排斥反應的發生。

    2.2  血藥濃度  目前多把FK506 作為小腸移植的一線免疫抑制劑[6~8],我們采用FK506 、驍悉(MMF) 、強的松三聯用藥,術后50天內維持FK506 血藥濃度在20~30ng/ ml , 術后消化道功能恢復后即口服給藥,但是移植后吸收功能個體差異大、腹瀉和大量造口排泌物增加在術后常常發生,同一患者在手術后的不同時間吸收功能也不可能相同,極其必要隨時監測藥物濃度,血藥濃度反應腸道吸收功能,吸收功能的下降暗示可能的排斥。提醒注意FK506 能明顯降低機體免疫力,還抑制上皮細胞能量產生、增加腸道通透性和內毒素血癥以及損害腸道吸收功能[9]。 D-木糖吸收試驗[10]國內普遍采用,在腎功能良好時準確反映吸收功能,由于測試時增加病人消化道的額外負擔,我們只進行階段測試。小腸移植術后應始終重視排斥反應的監測與防治, 一旦有排斥反應征象, 應即行內鏡和活檢病理學檢查, 盡快確診, 及時治療,但是內鏡檢查也不必過于頻繁,以避免不必要的負擔,除了早期造瘺口直接取材外,手術后2個月內我們只進行了3次內鏡檢查,病理活檢。對可疑情況按發生急性排斥處理,手術后27天第一次排斥反應時,我們在取得病理結果之前進行積極治療,第2天病理證實時已經及時將血液濃度提高至25~30ng/ml,給予甲基強的松龍250mg。急性排斥反應經沖擊治療3天,再次腸鏡檢查發現潰瘍已完全愈合,活檢病理學示移植腸黏膜結構正常。我們在手術后37天血藥濃度突然減低后進行了第3次內鏡檢查及病理活檢,未發現排斥病理改變,但提高口服FK506劑量后第2天,腹瀉次數由7次減少至2次,排泌物明顯減少。認為是不確定的急性排斥反應,在發生病理改變前及時得到了處理。

    小腸移植是治療短腸綜合征及腸功能衰竭患者的理想方法, 在小腸移植的處置過程中,隨著實驗研究的逐步深入及臨床工作的不斷開展,現已基本形成了一套完整的治療方案。但是該手術后管理復雜、多變,對于每一個具體的小腸移植患者、甚至患者的每一天都會有具體的難點,這些都有待于進一步的探討。

    【參考文獻】

    1  王駿驊,黎介壽,江志偉.小腸移植的并發癥及術后處理. 解放軍醫學雜志,2002,27: 745-747.

    2  Lee RG,Nakamura K,Tsamandas AC et al. Pathology of human intestinal transplantation. Gastroenterology,1996,110 :1820.

    3  蘇澤軒, 于立新, 黃潔夫. 現代移植學. 北京: 人民衛生出版社, 1998, 646.

    4  Abu-Elmagd K, Tzakis AG, Todo S et al. Monitoring and treatment of intestinal allograft rejection in human. Transp Proc,1993, 25 : 1202-1203.

    5  丁杰, 李彩寧, 王為忠,等.人活體小腸移植術后內鏡監測.第四軍醫大學學報,2000, 21 (2):158-159.

    6  Tlxanpsm JS. Intestinal transplantation.Experience in the United States. Eur J Pediatr Surg, 1999, 9 : 271-273.

    7  Plosker GL , Foster RH. Tacrolimus : a further update of its pharmacology and therapeutic use in management of organ transplantation. Drugs, 2000, 59 : 323-389.

    8  Jamieson NV. Adult small intestinal transplantation in Europe. Acta Castroenterol Belg,1999, 62 :239-243.

    9  Gabe SM, Bjamason I, Tolou-Ghamari Z,et al. The effect of tactolimus ( FK506) on intestinal barrier function and cell energy production in humans. Gastroenterology, 1998, 115 : 67-74.

    10  王為忠,管文賢,李孟彬,等.活體小腸移植術后移植腸功能的監測.中華胃腸外科雜志,2003,6:402-404.

    (編輯:文  靜)

    作者單位: 010050 內蒙古呼和浩特, 內蒙古醫學院附屬醫院普通外科


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