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下齒槽神經因種植所引起損傷修復的實驗研究

來源:中華醫學研究雜志 作者:譚木楠,高穎,馮慶輝 2006-8-19

摘要: 【摘要】 目的 研究種植體輕、重度壓迫下齒槽神經1h后能否自身修復。方法 選用24只純種狗,拔除雙側下頜第1磨牙,種植體即刻植入,使在左側對神經輕度壓迫,右側重度壓迫。分別在損傷前、損傷后即刻、4周及8周行電生理檢測、大體和組織學觀察。結果 壓迫造成神經動作電位及組織學改變,隨時間延長逐漸恢復。...


    【摘要】  目的  研究種植體輕、重度壓迫下齒槽神經1h后能否自身修復。方法  選用24只純種狗,拔除雙側下頜第1磨牙,種植體即刻植入,使在左側對神經輕度壓迫,右側重度壓迫。分別在損傷前、損傷后即刻、4周及8周行電生理檢測、大體和組織學觀察。結果  壓迫造成神經動作電位及組織學改變,隨時間延長逐漸恢復。重度損傷則恢復較慢。結論  種植體壓迫下齒槽神經1h內如及時取出,神經仍有自身恢復的可能。

    【關鍵詞】  種植體;下齒槽神經;損傷;再生
  
  A study of injury and recovery of the inferior alveolar nerve by post implantation
TAN Mu-nan,GAO Ying,FENG Qing-hui.The 461th Hospital of PLA,Changchun 130021,China

  【Abstract】  Objective  To study the possibility of the selfrecovery in inferior alveolar nerve injury by slight or serious implant compression.Methods  After 24 adult dogs bilateral first mandibular molars were extracted,implants were implanted instantly on the nerves slightly on the left side while seriously on the right side.Electrophysiological and histological study were made before implantation,at once and in the 4th,8th week post injury.Results  Acute compression created changes of the action potential and histology,which could recover.Conclusion  The injured nerve can selfrecover if the implant is extracted within an hour.

  【Key words】  implant;inferior alveolar nerve;injury;regeneration

    臨床上種植體誤植入下頜管后壓迫下齒槽神經(Inferior alveolar nerve,IAN),可造成一系列并發癥[1]。本研究利用狗建立種植體對IAN損傷的動物模型,探討了IAN損傷后結構與功能改變及自身修復情況,為研究種植體對IAN的損傷與防治提供基礎。

  1  材料與方法

  1.1  動物分組  選用純種狗24只(由吉林大學動物實驗室提供),體重15~20kg,雌雄兼有,狗齡1歲左右,隨機按損傷后修復時間分為即刻組、4周組、8周組,每組8只。

  1.2  種植體的術前處理  葉狀種植體(14#)經修整后底部高3mm,體部高8mm,基臺高6mm,呈葉片狀。75%的酒精中超聲清洗20min,裝入潔凈青霉素瓶中高壓蒸汽滅菌備用。

  1.3  建立實驗動物模型  狗全身麻醉后,分別從雙側口角始與下頜下緣平行切開,顯露頦孔及頦神經。拔除雙側下頜第1磨牙(P1),用高速渦輪機自頦孔向下頜角方向,與下頜下緣近似水平地磨去頰側骨板,開窗后顯露IAN[2],收集磨下的骨塊修整拔牙創,分離顯露下頜孔處IAN,行種植前電生理學檢測。直視下將種植體植入下頜管并壓迫在左側的IAN上,深度達管高度的上1/2(輕度損傷),將另一種植體壓迫在右側IAN上,深度達管高度的中2/3(重度損傷)。損傷處神經兩側均以3-0的絲線標記。1h后取出種植體,行種植后電生理檢測。頰側骨塊復位。

  1.4  觀察方法  術后即刻、4周、8周自原切口切開,進行觀察。

  1.4.1  大體觀察  早期觀察神經表面色澤、有無水腫、充血或出血;晚期觀察神經與周圍骨組織或軟組織粘連程度、瘢痕量、粗細變化。

  1.4.2  神經電生理檢測  在頦孔處IAN放置刺激電極;下頜孔處的IAN放置記錄電極;耳緣放置一普通針狀電極接地。誘發動作電位(Action potential,AP),進行雙側潛伏期(Latency,LT)、波幅(Nerve amplitude,NAP)、神經傳導速度(Nerve conduction volecity,NCV)的測定。實驗時,整機靈敏度調至100μV/cm,刺激波寬100μS,用強度為3.5~4.5V的脈沖電流刺激神經末梢,直到引出最大穩定動作電位。

  1.4.3  組織形態學觀察  在標記絲線外側約2mm處切斷IAN,2%多聚甲醛固定。包埋后分別沿矢狀軸及損傷處神經橫軸切片。HE染色后光鏡下觀察。

  1.5  統計學方法  將LT、NAP和NCV測定結果用均數±標準差(x±s)表示,輸入SPSS統計軟件包,檢測評價結果。

  2  結果

  2.1  大體觀察  損傷后即刻:左側神經色澤略暗,輕度水腫,神經表面充血,伴有輕度的出血點;右側則明顯水腫、充血。4周:左側神經與周圍組織粘連,不易分離;右側有較多粘連,輕度瘢痕形成。8周:左側充血粘連減輕以至消失;右側神經表面仍有瘢痕。

  2.2  組織形態學觀察  損傷后即刻觀察:左側神經纖維因受壓而致密,髓鞘成板層狀排列,部分神經纖維中斷。束膜內小血管充血,淡紅色均質液體滲出,炎細胞及巨噬細胞浸潤;右側束內毛細血管、小血管明顯充血,炎性反應重。4周:左側軸突密度減低,髓鞘車輪狀蛋白質結構消失,呈均質嗜伊紅色,有的完全溶解消失,呈空泡狀改變。炎細胞仍浸潤,間質毛細血管擴張充血,較多均質液體滲出;右側部分軸突腫脹,串珠狀不連續改變。髓鞘裂隙增寬,多數車輪狀蛋白質結構消失,呈均質嗜伊紅色,或溶解為大小不一的空泡,束內外小血管增生明顯,較多炎細胞和巨噬細胞浸潤,均質紅染液體滲出。8周:左側再生神經纖維增多,呈束狀分布,較4周時排列整齊,再生軸突較細,髓鞘較薄,雪旺氏細胞增多明顯。束內仍有少許空泡狀物質。炎細胞及嗜伊紅的均質滲出液減少,間質毛細血管及纖維結締組織增生;右側軸突明顯較細,髓鞘間仍有裂隙結構。間質毛細血管和纖維結締組織增生明顯。

  2.3  神經電生理檢測  IAN輕重度損傷后即刻均未引出動作電位。雙側4周、8周的NAP及NCV均比種植前降低,而LT延長,8周較4周時三者均有所恢復,前兩者升高而LT縮短,其中左側恢復明顯優于右側。

  3  討論

  下頜后牙在進行種植修復時可能損傷IAN,本文著重探討種植體對IAN的輕重度損傷以及損傷后形態與功能自身恢復情況。

  目前研究多采用頜下切口,頰側骨板開窗,直視下進行IAN的損傷與修復實驗[2],本研究在此基礎上,拔牙后即刻植入種植體,直視下對IAN造成程度不等的損傷,為隨后的觀察與測量提供了良好的平臺,避免了根據X線片確定下頜管的位置所帶來的誤差。

  種植體壓迫對神經的影響:Sunderlan[3]將神經損傷程度分為5種,其中Ⅱ度損傷為軸突離斷而神經束膜的連續性保留。本實驗觀察到:種植體對IAN的損傷造成軸突與髓鞘因受壓而呈波紋狀致密的彎曲,髓鞘剝離,軸突斷裂而神經內膜與神經干仍連續完整。隨后外膜毛細血管充血、滲出、水腫。缺血逐漸加重,束間毛細血管開始滲出,出現束間水腫。炎細胞和巨噬細胞浸潤說明炎性反應開始在局部出現。重度損傷側較對側軸突和髓鞘的改變明顯,炎性反應亦重。兩側損傷后即刻均未誘導出神經干動作電位,有別于一些學者的研究[4],這可能與觀察手段及標準的不同有關。

  神經損傷后結構與功能的恢復 IAN神經節節細胞比例較大,損傷部位遠離神經元胞體,使得胞體在軸突損傷中不致損傷過度,這是其能夠自身恢復的基礎。本研究觀察到:損傷后4周,種植體壓迫區神經的軸突及髓鞘變性,雪旺氏細胞增多,但不甚明顯。8周,雪旺氏細胞明顯增多,部分髓鞘與軸突開始再生,神經纖維及神經束結構逐漸恢復。其中輕度損傷側軸突髓鞘的恢復及雪旺氏細胞的增多均較中度損傷側明顯,其結構恢復程度及速度均較后者為佳。
 
  周圍神經損傷后,軸突髓鞘發生崩解,遠段發生Wallerian變性,接著雪旺氏細胞開始增生,增生的雪旺氏細胞自行沿著崩解后的基底膜排列,形成Bungner帶,為神經的再生提供了良好的內環境。本實驗中IAN軸突的連續性中斷而雪旺氏細胞、神經束膜、外膜的一致性仍得以保留,這使神經軸突再生時迷失率較低,而不至與纖維結締組織糾纏形成創傷性神經瘤。 

    神經間隙的水腫在4周時逐漸減輕,但其消退過程較長,這是由于正常神經束膜具有不滲透性結構,神經內水腫液不能透過神經束膜向外擴散,神經內膜間隙內也沒有淋巴管,液體只能依賴神經內血管的回吸收,故而需要一個較長過程。
 
  本研究測定了神經干復合動作電位,由于感覺神經的AP很小,NAP的測定采用了峰—峰值,LT是從刺激偽差到動作電位的距離。損傷后NCV及NAP的降低可能在于:壓迫使神經纖維血供受到破壞,神經纖維因缺乏O2和ATP影響了神經傳導;其軸突與髓鞘的損傷也會引起NCV、NAP的降低以至消失;神經纖維的直徑減小使軸漿阻力的增加,這也會減慢局部電流向下一結節的傳導。
  
  隨著觀察周期的延長,雙側NCV與NAP均增高,同時LT縮短。NCV的加快,說明新生軸突的數目在增多,髓鞘厚度增加,神經纖維正處于恢復之中;NAP的升高說明有更多的神經纖維參與神經傳導,隨著再生神經發育逐步成熟,神經的功能可望有效恢復。損傷后4周,重度損傷側NCV與NAP均較對側減慢或降低,LT延長;損傷后8周,各項指標恢復情況仍比對側差。這說明后者損傷程度輕,功能恢復得也快。   

  研究表明,種植體對IAN在短時間內(1h)的壓迫,尚不足以使神經功能永久性的喪失及組織學形態不可逆轉,及時取出種植體,待條件成熟后重新植入,神經的功能仍可望自身恢復。

  【參考文獻】

  1  劉振生, 梁力,王燕.種植義齒三年療效觀察.北京口腔醫學,1998, 6(1):12.

  2  何杰儒, 何一川, 楊衛東, 等.活動義齒暫冠在前牙種植義齒中的應用.現代口腔醫學雜志,13卷年終號: 119.

  3  夏登勝, 歐亞.種植體周圍炎的原因分析和治療. 北京口腔醫學,2000, 8(1):8.

  4  陳安玉.口腔種植學.第二版. 成都:四川科學技術出版社, 1993,154.

  作者單位: 130021 吉林長春,解放軍第461醫院

  (編輯:李  木)


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