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缺血預適應對急性心肌梗死預后的影響

來源:中華醫學研究雜志 作者:張美蘭鄭玉云 2006-8-19

摘要: 【摘要】 目的 通過對急性心肌梗死患者一些臨床指標的觀察,評價缺血預適應對急性心肌梗死患者預后的影響。方法 296例急性心肌梗死患者依發病前24h內有無心絞痛分為缺血預適應組(IP組)和無缺血預適應組(NIP組)。結果 IP組ST段抬高的程度(P<0。01)的發生機會均低于NIP組。...


    【摘要】  目的  通過對急性心肌梗死患者一些臨床指標的觀察,評價缺血預適應對急性心肌梗死患者預后的影響。方法  296例急性心肌梗死患者依發病前24h內有無心絞痛分為缺血預適應組(IP組)和無缺血預適應組(NIP組)。觀察兩組間ST段抬高程度、心肌酶峰值、心電圖積分、左室射血分數(EF)、室壁瘤、右束支阻滯、休克、心衰的差異。結果  IP組ST段抬高的程度(P<0.05)、心肌酶峰值(P<0.05)、心電圖積分(P=0.01)、室壁瘤(P<0.05)、右束支阻滯(P<0.05)、休克(P<0.05)、心衰(P=0.01)的發生機會均低于NIP組。EF(P=0.02)則高于NIP組。結論  IP現象可明顯改善急性心肌梗死患者的預后。

  【關鍵詞】  急性心肌梗死;  缺血預適應(IP);  預后
 
  Impact of ischemic preconditioning on prognosis in patients with acute myocardial infarction

  ZHANG Mei-lan,ZHENG Yu-yun.Department of Internal Medicine,Huairou Traditional Chinese Medical Hospital,Beijing 101400,China

  【Abstract】  Objective  To evaluate the impact of the ischemia preconditioning on prognosis in patients with acute myocardial infarction. Methods  296 patients were divided into ischemic preconditioning group(IP) and non-ischemic precondtioning group(NIP) according to the absence or presence  of preinfarction angina within 24hours. There were 110 patients of IP. It were detected that the differences of degree of ST elevation, peak value of cardiac enzymes, the score of ECG, left ventricular ejection fraction(LVEF),right bundle branch block(RBBB),shock and heart failure.Results  Compared with ones in INP, the degree of elevated ST segment, as well as peak value of cardiac enzymes, the score of ECG, was lower in IP.The rates of RBBB,shock and heart failure were also lower in IP than that in NIP. But the LVEF was higher in IP than that in NIP.Conclusion  Ischemic preconditioning can improve the prognosis in patients with acute myocardial infarction.

  【Key words】  acute myocardial infarction; ischemic preconditioning; prognosis

    急性心肌梗死是內科常見急癥,起病急,病情重,過程兇險,預后不一。隨著發病率的逐年增高日益受到重視。近年來我們觀察了296例急性心肌梗死患者的預后,影響因素諸多,現將缺血預適應對急性心肌梗死預后的影響報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  本組296例均為初次患急性心肌梗死的患者,男208例,女88例;年齡25~84歲,平均(59.1±10.7)歲;臨床表現、心肌酶譜、心電圖動態演變均符合WHO診斷標準。其中合并高血壓病99例;合并糖尿病42例;入院前24h內有1次以上肯定的心絞痛發作者110例。

  1.2  治療方法  所有患者均住監護病房至病情穩定5~7天后轉入一般病房,住院觀察時間4~8周。詳細詢問、觀察、記錄患者的自覺癥狀、陽性體征、心肌酶譜演變、心電圖動態演變、心電監護、超聲心動圖及胸片檢查結果。所有患者均采用急性心肌梗死常規治療即止痛、抗凝、抑制血小板聚集、硝酸酯類藥物。如無禁忌證加用β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等;具備溶栓條件者(有適應證、無禁忌證、病人及家屬接受)進行溶栓。溶栓藥物為尿激酶或鏈激酶。溶栓適應證、禁忌證、溶栓方法和再通判斷指標按“八五”國家攻關課題標準進行[1]。

  1.3  觀察指標  詳細詢問和記錄每個患者的發病時間、發病前24h內情況、就診時間、入院時間、溶栓時間,并于溶栓前即刻、溶栓后半小時、1h、1.5h、2h、3h、12h、24h及此后每天直至7天、14天、21天、28天和出院前分別做心電圖、化驗心肌酶。將心肌梗死前24h內發生1次以上胸骨后或心前區疼痛持續1~15min,含服硝酸甘油后可緩解的缺血事件,認為發生了缺血預適應(ischemia  preconditioning, IP)現象。根據發病前24h內有無梗死前心絞痛分為缺血預適應組(IP組)和非缺血預適應組(NIP組)。心電圖積分:按QRS計分法計算心電圖積分,所得分值乘以3%即為梗死面積[2]。

  1.4  統計學方法  計量資料用均數±標準差(x±s)表示;用t檢驗進行顯著檢驗;記數資料用卡方檢驗。缺血預適應與臨床因素的關系采用多元逐步回歸分析。P>0.05為差異無顯著性,P<0.05為差異有顯著性,P<0.01為差異有非常顯著性。

  2  結果

  本組患者中110例于發病前24h內有心絞痛發作(IP組),186例無心絞痛發作(NIP組)。兩組的一般情況及治療情況見表1,無統計學差異(P>0.05)。經多元逐步回歸分析,觀察到IP現象的發生與ST段抬高的程度(溶栓前或非溶栓入院后2h內)、心肌酶峰值、心電圖積分呈負性相關關系;而與左室射血分數(EF)呈正相關關系,如表2所示。表3、表4和圖1、圖2表明IP 組患者ST 段抬高的程度(P<0.05)、心肌酶峰值(P<0.05)、心電圖積分(P=0.01)、以及室壁瘤(P<0.05)、右束支阻滯(P<0.05)、休克(P<0.05)、心衰(P=0.05)的發生機會均低于NIP組;死亡人數亦低于NIP組,但兩組間比較差異無顯著性(P>0.05);FF(P=0.02)則高于NIP組。

  表1  IP組(n=110) 與NIP組(n=189)一般情況的比較  (略)

  表2  缺血預適應與某些臨床因素的關系  略

  表3  IP組與NIP組某些因素的比較  (略)

  表4  IP組與NIP組某些因素的比較  略

  圖1  IP組與NIP組的比較(略)
 
  圖2  IP組與NIP組的比較(略)


  3  討論
     
  1986年Murry[3]等在犬心實驗中首次發現了心肌缺血預適應(IP)現象,即反應短暫的缺血發作可以使心肌在后續的持續缺血中得到保護,從而減少心肌梗死的面積,并可減輕由缺血引起的心肌超微結構的改變。Deutsch等[4]及國人[5]均在接受經皮腔內冠脈成形術(PTCA)治療的病人中觀察到有IP現象存在。近年來臨床研究認為心肌梗死前24~48h內發作心絞痛即可使缺血的心肌處于預適應狀態[6]。我們觀察了296例急性心肌梗死患者,其中110例患者于發病前24h內發生了一次以上明確的心絞痛,即IP組。此組患者的一般情況與其余186例患者比較差異無顯著性,但該組患者心梗發病后心電圖ST段抬高程度、心電圖積分及心肌酶和室壁瘤、右束支阻滯、休克的發生率均顯著低于心梗發生前24h內無心絞痛組;左室射血分數則明顯高于無心絞痛組,P均≤0.05。死亡率較無梗死前心絞痛組下降了29.5%(P>0.05)。表明心肌梗死前24h內發生心絞痛可使心肌發生缺血預適應現象,從而使梗死面積降低、并發癥減少、心功能得到改善。Anzai[7]報告伴梗死前心絞痛的急性心肌梗死心肌酶峰值低、泵衰竭、室壁瘤、心律失常的發生率低、死亡率低。Dttani等[8]也發現梗死前24h內心絞痛發作可使梗死面積下降近一半。他們的研究結果與本結果相似,本文IP組死亡率低于 NIP組,但無統計學意義,可能與本文例數較少有關。關于IP的產生機制尚不十分清楚,可能與側支循環增加、能量需求降低、熱休克蛋白合成、前列腺環素釋放、ATP依賴型鉀通道激活等因素[9]有關。

  【參考文獻】

  1  “八五”國家攻關課題組.  急性心肌梗死溶栓治療對比試驗.    中華心血管病雜志,  1994,22:17.

  2  毛煥元,楊心田.  心臟病學.  北京:人民衛生出版社,1995,1037.

  3  Murry  CG,  Jennings  RB,  Reimer  RA,  et  al.  Preconditioning  with  ischmia:   a delay  of  lethal  cell  injury  in  ischmic  myocardium.  Cir,1986,74,1124.

  4  Deutsch  E,  Berger  M,  Kussmenl  WG.  Adaptation  to  ischemia  during  percutaneous  transluminal  coronary  angioplasty.  Cir,  1990,82:2044.

  5  鄭玉云,洪濤,朱國英,等.  經皮腔內冠脈成形術中缺血預適應現象及對血漿內皮素的影響.  中國介入心臟病雜志,1997,5:39.

  6  Kloner  RA,Tellon  D.  Does  ischemic  precondtioning  occur  patients?  J  Am  Coll  Cardiol,  1994,24:1133.

  7  Anzai  T,  Yoshikawa  T,  Asakura  R,  et  al.  Preinfarction  angina  as  a  major  predictor  of  left  ventricular  function  and  long  term  prognosis  after  a  first  Q  wave  myocardiol infarction.  J  Am  Coll Cardiol,1995, 28:319.

  8  Dttani  F, Galvani M,  Ferrini  D, et  al.  Prodromal   and in a  limits  infarct  size:a  role  ischemic  preconditioning.Cir,1995:291.

  9  Braunwald  E. Heart  Disease.  Harcourt  Asia  PTE  LTD   5th  Edition,1999,1214.

  作者單位:1 101400 北京,北京懷柔區中醫醫院西醫內科

       2 014025 內蒙古包頭,包頭醫學院第一附屬醫院心內科 

  (編輯:秋  實)


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