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胃原發性淋巴瘤 16 例內鏡活檢及臨床病理特征分析

來源:中華醫學研究雜志 作者:王忠華, 章義貴, 劉魯閩, 謝海云 2006-8-19

摘要: 【摘要】 目的 探討胃原發性淋巴瘤黏膜活檢的病理診斷特點。方法 內鏡胃黏膜活檢標本和切除標本經常規石蠟包埋切片、HE染色和SP法免疫組化染色后光鏡下觀察。結果 活檢組織中均呈現不同程度的異型淋巴細胞彌漫浸潤,腺體數量減少或完全消失。結論 異型淋巴細胞彌漫浸潤是活檢診斷的主要特征。...


    【摘要】  目的  探討胃原發性淋巴瘤黏膜活檢的病理診斷特點。方法  內鏡胃黏膜活檢標本和切除標本經常規石蠟包埋切片、HE染色和SP法免疫組化染色后光鏡下觀察。結果  活檢組織中均呈現不同程度的異型淋巴細胞彌漫浸潤,腺體數量減少或完全消失;9例出現淋巴上皮病變,3例出現可疑淋巴上皮病變;10例伴有炎癥滲出壞死和組織擠壓損傷。結論  異型淋巴細胞彌漫浸潤是活檢診斷的主要特征;活檢組織中可能不出現淋巴上皮病變;常伴有其他組織學改變。

  【關鍵詞】  胃腫瘤; 淋巴瘤;內鏡活檢
  
  Primary gastric lymphoma in endoscopic biopsied specimens: a pathological analysis of 16 cases

  WANG Zhong-hua, ZHANG Yi-gui, LIU Lu-min,et al.

  Department of Pathology, PLA Zhoushan Garrison Hospital,Zhoushan,Zhejiang 316000,China

  【Abstract】  Objective  To investigate the pathological characteristics of primary gastric lymphoma in endoscopic biopsied specimens. Methods  All the tissue samples were 10% formalin-fixed, paraffin-embedded and stained with hematoxylin-eosin and SP immunohistochemistry.Results  There were variable atypia, diffuse lymphoid cell infiltration with decrease or disappearance of the gland in the biopsied sample; The lymphoepithelial lesions were seen in  9 cases and suspected lymphoepithelial lesions in 3 cases; There were inflammatory necrosis and pressing tissues injury in 10 cases.Conclusion  The main diagnostic characteristics of gastric lymphoma are variable atypia, diffuse lymphoid cell infiltration in the biopsied tissues;Lymphoepithelial lesions are not always observed, but other changes are often seen in the biopsied samples.

  【Key words】  gastric neoplasm;lymphoma;endoscopic biopsy

  胃原發性惡性淋巴瘤 (primary gastric lymphoma)的發病機制尚不明確,HP的感染可能起著重要的誘導作用,此外胃原發性惡性淋巴瘤的臨床表現缺乏特異性,患者的癥狀為疼痛,與胃癌相似,而且內鏡下胃淋巴瘤與胃癌表現也很相似,難以區別[1],因此胃黏膜活檢成為診斷胃淋巴瘤的唯一可靠手段。本文結合內鏡的大體表現和活檢組織的鏡下表現,對胃原發性惡性淋巴瘤胃黏膜活檢的病理診斷進行探討。

  1  材料與方法

  1.1  材料  復習我院1990~2004年胃黏膜活檢標本共21100例,其中8例明確診斷為胃原發性淋巴瘤,并經胃切除標本證實。另對活檢診斷的小細胞癌、淋巴組織異型增生、小細胞惡性腫瘤的病例進行復查,并與胃切除標本的診斷結果進行對照,8例證實為胃原發性淋巴瘤。活檢組織來自胃竇部11例,胃體3例,胃幽門2例。每例取材4~8塊,平均5.8塊,其中2例活檢2次。

  1.2  方法  所有標本均經10%的中性甲醛固定,常規石蠟包埋切片,HE染色后光鏡下觀察。16例胃切除標本同時行SP法免疫組化染色,所用單克隆抗體CD45、CD20、CD79a、CD3、CD43、CD45RO、CD68和SP法試劑盒均購自Dako公司。

  2  結果

  2.1  一般資料  16例胃原發性淋巴瘤中男9例,女7例;年齡25~70歲,平均45.8歲。臨床表現為上腹部不適者14例,上腹不適伴黑便者2例。內鏡印象:胃癌10例,胃潰瘍3例,疣狀胃炎1例,胃淋巴瘤2例。

  2.2  病理資料  8例活檢診斷胃原發性淋巴瘤并經胃切除證實,鏡下呈腺體間淋巴細胞彌漫浸潤,并輕-中度異型性,可見漿細胞分化現象存在,黏膜腺體減少或消失;其中9例出現淋巴上皮病變,3例出現可疑淋巴上皮病變,6例具有炎癥壞死,2例伴有壞死和組織擠壓(表1)。

  8例經胃切除證實為淋巴瘤的病例,胃黏膜活檢診斷結果見表1。其中1例見淋巴上皮病變;2例見可疑淋巴上皮病變;3例伴有炎性滲出和壞死;1例腫瘤細胞由成巢狀排列的趨勢;3例見組織擠壓損傷。9例活檢組織顯微鏡下均有不同程度的具有異型性的小細胞彌漫浸潤,腺體減少或完全消失;但同時存在一些其他表現,如炎癥性滲出壞死,組織的擠壓損傷,細胞成巢分布的現象;而典型的淋巴上皮病變不明顯或完全沒有。
  
  16例患者胃切除后病理診斷為低度惡性黏膜相關淋巴組織淋巴瘤 (mucosa-associated lymphoid tissue MALT)14例,高度惡性黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(低度惡性成分中見高度惡性的成分)和彌漫大B細胞性淋巴瘤各1例。

  表1  16例胃內鏡黏膜活檢與切除標本淋巴瘤診斷結果比較(略)

  2.3  免疫組化  腫瘤細胞 CD20、CD45、CD79a和CD43(+),CD68和CD3(-) 。

  3  討論
  
  近年來隨著分子生物學技術的進步,胃原發性淋巴瘤的發病機制和治療等方面的研究進展迅速,但其診斷仍然依靠內鏡下胃黏膜活檢的病理診斷。胃黏膜活檢診斷的干擾因素較多,如取材不到位、取材組織小及人工損傷等影響,極易造成誤診、漏診或診斷的困難,因此充分認識胃原發性淋巴瘤內鏡下的特點和活檢標本病理形態特征,對臨床胃原發性淋巴瘤的處理和治療具有重要指導作用。

  胃原發性淋巴瘤以胃竇部最常見,其次為胃體、胃底,少數發生于胃的其他部位[1],其在內鏡下可呈廣泛、多中心以及多形態的改變。按照腫瘤生長方式,胃淋巴瘤在內鏡下的形態可分為隆起型、潰瘍型和彌漫浸潤型等[2,3]。隆起型病變可呈息肉樣突向胃腔,單發或多發,大小不等,表面可有糜爛和淺潰瘍,應與普通的胃息肉相鑒別。浸潤型病變可表現為局限性胃黏膜增厚、黏膜皺壁增粗、肥厚、呈腦回狀,表面可光滑或出現黏膜糜爛及淺潰瘍,胃蠕動功能可部分存在。累及黏膜下層的病變,胃壁僵硬,全胃黏膜散在糜爛、淺潰瘍及蠕動減弱甚至消失。與癌組織質脆易出血比較,胃淋巴瘤內鏡下活檢時常感腫瘤組織質軟而富有彈性。有時胃淋巴瘤可不表現以上三種類型,僅呈現一般的炎癥和糜爛,但與慢性胃炎特別是糜爛性胃炎相比,胃炎的糜爛面積相對小,多呈散在臍樣或平坦糜爛灶[2]。盡管胃淋巴瘤在內鏡下具有某些特征,但文獻報道[1]和本文觀察表明僅依靠內鏡的特征診斷胃原發性淋巴瘤的正確率極低,內鏡準確活檢的病理診斷才是胃原發性淋巴瘤診斷的金指標。
  
  胃原發性淋巴瘤以B細胞性低度惡性黏膜相關淋巴組織(MALT)淋巴瘤最多見,鏡下腫瘤由單克隆增生的淋巴細胞組成,其中包括相似于淋巴濾泡中心細胞的中心細胞樣(centrocyte-like, CCL)細胞、小淋巴細胞以及單核樣B細胞。腫瘤中還可見少量散在分布的、轉化的母細胞(中心母細胞)。在1/3病例中,腫瘤細胞由漿細胞分化,分化的漿細胞一般分布在固有層近黏膜表面的部分。MALT淋巴瘤的一個重要特征是淋巴上皮病變,即黏膜腺體上皮中有成堆的腫瘤細胞浸潤,腺上皮細胞呈現嗜酸性變或破壞,少數病例中可見淋巴濾泡植入的表現。
  
  胃B細胞性低度惡性MALT淋巴瘤在胃黏膜活檢中最易與炎癥混淆,顯微鏡下低度惡性MALT淋巴瘤可表現為以下一種或幾種[4]:(1)小凹內致密的淋巴細胞浸潤伴有腺體數量的減少,淋巴細胞浸潤的范圍廣,常侵及黏膜下層,并呈連續的表面蔓延方式生長;而炎癥時反應性增生的淋巴組織一般只局限在黏膜層內,且分布在腺體之間,呈不連續分布,腺體數量無明顯減少,而只表現為腺體間距離的增寬;(2)明顯的淋巴上皮病變,即3個以上淋巴細胞成簇浸潤于上皮內,引起腺上皮的嗜酸性變和破壞,而炎癥時的淋巴上皮病變常為單個淋巴細胞散在浸潤,不伴有腺上皮的變性或破壞;(3)Dutcher小體的存在與炎癥相比更傾向于淋巴瘤的病變包括:①致密的淋巴細胞浸潤;②無淋巴上皮病變或問題性淋巴上皮病變;③黏膜肌層的淋巴細胞浸潤;④潰瘍;⑤淋巴細胞輕度的非典型性。淋巴瘤和胃炎均可出現的病變包括:(1)生發中心的形成;(2)小凹膿腫;(3)反應性上皮非典型性,中性粒細胞的浸潤常是胃炎的表現。本文觀察的病例中多數以具有異型性的淋巴細胞彌漫浸潤為主要特點,近半數以上病例出現淋巴上皮病變,與文獻[4]結果相近。因此認為,彌漫性異型性淋巴細胞浸潤和淋巴上皮病變是診斷低度惡性胃原發性淋巴瘤可靠的指征。
  
  本文報告的病例中,9例胃黏膜活檢明確診斷為胃原發性淋巴瘤,其余分別診斷為炎癥(2例)、淋巴細胞異型增生(2例)、小細胞惡性腫瘤(2例)和胃癌(3例), 活檢診斷的正確率為50%。Streeker等[5]評價胃黏膜活檢診斷胃原發性淋巴瘤的準確率為69%,而應用免疫組化和分子生物學方法后診斷率提高至95%,但仍有5%的淋巴瘤不能正確診斷。究其原因包括:(1)人為因素,內鏡活檢技術水平欠佳、活檢組織少、取材表淺和擠壓損傷等,常使病理醫師很難對活檢組織做出一個明確的診斷。內鏡下多次多點活檢、深鑿活檢及黏膜切除活檢常可提高活檢組織的診斷率。(2)伴發改變:伴有腸上皮化生、胃黏膜萎縮、糜爛、腺體的異型增生、淋巴濾泡的形成以及其他炎癥細胞的浸潤、炎癥性壞死滲出等,增加了活檢標本中淋巴瘤診斷的困難,尤其對于低度惡性MALT淋巴瘤。仔細尋找和識別淋巴瘤的組織學特征以及對整個形態的綜合觀察和分析有助于兩者的區別,在無法鑒別的情況下可建議臨床先使用抗酸和保護胃黏膜的藥物進行治療,然后再次活檢,胃炎通常會有良好的治療效果。(3)病理醫師對胃原發性淋巴瘤的認識和經驗。免疫組化染色和分子生物學技術可以提高診斷的準確率。但有時由于活檢組織比較少、組織損傷等因素,免疫組化或分子生物學技術的結果可能并不理想,建議臨床重復活檢可能是獲得明確診斷的最佳方案。
  
  盡管胃黏膜活檢是診斷胃原發性淋巴瘤的主要手段,但由于各種因素的存在,時常造成診斷的困難,因此加強內鏡醫師和病理醫師相互間的合作是提高胃原發性淋巴瘤活檢診斷率的關鍵。
 
  【參考文獻】

  1  Kelessis NG, Vassilopoulos PP, Tsamakidis KG, et al. Is gastroscopy still a valid diagnostic tool in detecting gastric MALT lymphomas? A dilemma beyond the eye mucosa-associated lymphoid tissue. Surg Endosc,2003,17(3):469-474.

  2  黃開紅,林萍,王連源,等. 原發性胃惡性淋巴瘤臨床、內鏡與病理特點.癌癥,2001,20(5):519-522.

  3  Aoun JP, Moukarbel N, khoury S. Endoscopic patterns of primary      gastric MALT lymphoma.J Med Liban,1998,46(3):131-135.

  4  Zukerberg LR, Feery JA, Southern JF, et al. Lymphoid infiltrates of the stomach. Evaluation of histologic criteria for the diagnosis of low- grade gastric lymphoma on endoscopic biopsy specimens.Am J Surg Pathol,1990,14(12):1087-1099.

  5  Strecker P, Greiner A. Diagnostic value of stomach biopsy in comparison with surgical specimen in gastric B-cell lymphomas of the MALT type.Pathol,1998,19(3):209-213.

  (編輯:宋  冰)

  作者單位: 316000 浙江舟山,解放軍舟山警備區醫院病理科(胃鏡室,普外科)


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