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手術麻醉對不同個性特征兒童心理行為的影響

來源:中華醫學研究雜志 作者:李梅,柴 芳,李天佐 2006-8-19

摘要: 【摘要】目的 探討手術麻醉對不同性格特征的學齡期兒童產生的心理影響及行為改變情況。測試內容:于術前1天、手術當日誘導前和術后1天分別進行改良耶魯兒童焦慮評分(mYALE)。麻醉誘導時進行誘導期合作評分(ICC)。術畢進行蘇醒期躁動評分(PAED),術后1周及1個月進行術后行為量表評估(PHBO)。...


  【摘要】目的   探討手術麻醉對不同性格特征的學齡期兒童產生的心理影響及行為改變情況。方法   選擇擇期腺樣體或扁桃體切除術患兒53例,ASAⅠ~Ⅱ級,年齡5~12歲。術前對所有患兒進行艾森克個性問卷(幼兒版)(Eysenk Personal Questionare,EPQ)測試,根據情緒的穩定性,即N維度將患兒分為兩組:N>50為情緒不穩定組(C組),N<50為情緒穩定組(S組)。兩組患兒均以異丙酚、芬太尼和萬可松靜脈誘導,氣管內插管,氧氣-笑氣-異氟醚吸入維持。測試內容:于術前1天、手術當日誘導前和術后1天分別進行改良耶魯兒童焦慮評分(mYALE);麻醉誘導時進行誘導期合作評分(ICC);術畢進行蘇醒期躁動評分(PAED),術后1周及1個月進行術后行為量表評估(PHBO)。結果   兩組術前mYALE焦慮評分差異無顯著性,但C組患兒在誘導前和術后的評分高于S組,差異有顯著性;C組的ICC評分及PAED評分高于S組(P<0.05);術后1周行為改變C組高于S組(P<0.05),術后1個月時行為改變兩組差異無顯著性,同時兩組術后第1周行為適應不良現象均高于術后1個月。結論   與情緒穩定性好的患兒相比,情緒穩定性差的患兒術前易出現緊張、焦慮情緒,以誘導前最為明顯,而且這些患兒誘導期合作較差,蘇醒期發生躁動的趨勢較明顯,術后易發生行為適應不良現象,特別在術后第1周更為明顯。

  【關鍵詞】 手術麻醉;   性格特征;  學齡兒童;  心理行為

  Anesthetic effects on childrens’ psycho-behavior of different personality characteristics

  LI Mei, CHAI Fang, LI Tian-zuo.Anesthesia Department of Beijing Tongren Hospital, Beijing 100730,China

  【Abstract】   Objective   To investigate the effect on psycho-behavior of children in different personality characteristics.Methods   53 ASAⅠ~Ⅱcases of children undergoing tonsillectomy or adenoidectom  were randomly selected and divided into two groups according to Eysenck Personal Questionnaire(children):  children with N>50, which means unstable emotion, as C group, while those with N<50, which means stable emotion, as S group. All children were induced with propofol, norcuron and fentanyl, after tracheal intubation, anesthesia were maintained with isoflurane-N2O-O2. Items tested: modified Yale Anxiety Score(mYALE) were tested at three time points: the day before surgery, entering the operating room and the day after surgery; Induction Compliance Checklist(ICC) were tested during induction period; Pediatric anesthesia emergence delirium (PAED) were tested after surgery and post hospital behavior questionnaire(PHBQ) were tested one week and one month after surgery.Results   There were no significant difference on mYALE between the two groups before surgery, but during induction period and after surgery mYALE were much higher on C group; The Induction Compliance Checklist showed high score in C group, and also the PAED score after surgery; The incidence of behavior change were higher in C group one week after surgery, but no significant different between two groups after one month.Conclusion   Unlike the children with stable emotion, children in unstable emotion showed high level of anxiety before surgery especially during induction period. These kind of children also showed bad cooperation, tendency of restlessness after surgery and more incidence of behavior change, especially during the first week after surgery.

  【Key words】 operative anesthesia;personality characteristics;children;psycho-behavior

  對兒童患者來說,圍術期是他們要經歷的一個特殊時期;由于自身疾病造成的痛苦,加之認知能力有限,自控能力差,在緊張的醫療氛圍中,約有65%的孩子可能發生術前焦慮[1],12%~18%的孩子可能會出現蘇醒期躁動現象[2],同時50%的孩子可能會發生術后行為適應不良[1]。有報道證實,過分緊張、焦慮不但影響患兒的身心健康,還阻礙患兒在治療過程中的配合,對術后恢復及心身恢復極為不利。目前,這些臨床現象的發生程度是否和患兒本身不同的個性特性有關,國內外尚無報道,就此我們進行了一系列探討研究,以便為臨床工作提供參考依據。

  1 資料與方法

  1.1 一般資料  

  選擇擇期腺樣體或扁桃體切除術患兒53例,年齡5~12歲,ASAⅠ~Ⅱ級,精神及智力發育正常。

  1.2  方法  

  術前對所有患兒進行艾森克人格測試(幼兒版),據N維度將患兒分為情緒穩定組(S組)25例,和情緒不穩定組(C組)28例。術前30min肌注阿托品0.02mg/kg,以咪唑安定0.05mg/kg,芬太尼2μg/kg,萬可松0.1mg/kg及異丙酚2mg/kg靜脈誘導,行氣管內插管,氧氣-笑氣-異氟醚吸入維持。手術結束后清醒拔管,以芬太尼行術后止痛。于術后1周及1個月進行隨訪。

  1.3 心理測試指標  

  (1)兩組患兒均于手術前日(T1)、入室時(T2)及術后1日(T3)以改良耶魯焦慮評分(mYALE)測定兒童的焦慮水平[3]。(2)在麻醉誘導期采用“誘導期合作度量表”(ICC)[4]評定患兒合作程度。 (3)手術結束后進行蘇醒期躁動評分(PAED)[5]。(4)于術后1周及1個月分別進行隨訪,以術后行為量表(PHBQ)[6]測評兒童術后行為改變情況。

  1.3.1 艾森克個性問卷(幼兒版)(Eysenck Personality Questionaire, EPQ)  

  為一信度及效度均較高的個性測試量表[3],是由內外傾向性(E)、情緒穩定性(N)和精神質(P,又稱倔強性)、掩飾傾向(L,不真實性)四個維度組成,操作簡便,已被廣泛使用。

  1.3.2  mYPAS(modified Yale preoperative anxiety scale)  

  常用于評定1歲以上兒童的圍術期焦慮狀態。包括兒童的精神狀態、語言、情感表達能力、覺醒狀態、對父母的依賴等五方面,共22項。每項對應的分值不同,其綜合分值范圍是21~100。評分越高,表明焦慮越明顯。

  1.3.3 誘導期合作度量表ICC(Induction Compliance Checklist)   將患兒在誘導期的各種負面表現分別量化。如患兒在靜脈穿刺給藥時無任何負面行為表現、恐懼或焦慮即為一個完善的誘導,記為0分。患兒在誘導期出現的任一項負性行為均記為1分。累加起來得出ICC的總分,最高分為10分。分值越高,表明患兒的合作程度越差。

  1.3.4 蘇醒期躁動評分PAED(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium)  

  共由五項構成,每一項評分范圍由0~4分,總分為最后得分,其信度和效度都很高,其包含了意識紊亂、認知改變等方面的情況,比較全面評估了蘇醒期的狀況。得分越高,蘇醒期躁動傾向性越大。

  1.3.5 術后行為量表PHBQ(Post Hospital Behavior Questionaire)  

  包含6個范疇,共27項。是目前測量兒童術后行為的標準方法,同時具有很好的信度和效度,自從編制后一直被廣泛使用。

  1.4 統計和數字分析  

  采用SPSS11.0統計軟件包進行統計學處理,計量資料包括mYALE、ICC、PAED以t檢驗進行統計學處理,計數資料PHBQ采用卡方檢驗進行數字分析,P<0.05為差異有顯著性,P<0.01為差異有非常顯著性。

  2   結果

  2.1   兩組患兒一般情況  

  見表1。兩組年齡、文化程度、手術時間長短無統計學差異(P>0.05)。表1   患兒一般情況(略)注:兩組病人一般情況比較差異無統計學意義,P>0.05

  2.2  mYALE評分  

  兩組比較,患兒mYALE評分術前差異無顯著性,但入室時及術后C組評分均高于S組(表2),以入室時為明顯,差異有顯著性,P<0.05。組內比較,兩組患兒在入室時的mYALE評分均高于術前值,但C組升高更為顯著;術后C組仍高于術前,而S組已恢復到術前水平。表2   兩組患兒不同時刻mYALE評分比較(略)注:組間比較*P<0.05,**P<0.01;組內比較#P<0.05,##P<0.01

  2.3  誘導期ICC評分  

  C組6.6±3.5,S組4.02±1.3,C組高于S組,差異有顯著性,P<0.05。

  2.4  蘇醒期躁動平分  

  C組為9.79±0.62, S組為8.04±0.59,C組高于S組,差異有顯著性,P<0.05。

  2.5  兩組術后行為改變情況  

  見表3。術后1周C組發生術后行為改變者為17例,S組8例,C組明顯高于S組,差異有顯著性,P<0.05。術后1個月時C組發生行為改變者3例,S組2例,差異無顯著性,P>0.05。兩組術后1個月的行為改變發生率均低于術后1周。表3   兩組術后行為適應不良發生率比較(略)注:組間比較,*P<0.05;組內比較,#P<0.05,##P<0.01

  3  討論

  兒童圍術期焦慮現已成為人們普遍關心的問題,它不僅影響到疾病的治療和轉歸,對兒童的心理健康、情感發育及社會適應等方面都存在不良影響。因此如何減輕兒童焦慮癥逐漸成為各科醫師關注的焦點。但不同的患兒焦慮程度不同,其所產生的心理行為改變也有不同,這種差異是否與兒童本身的個性特征有關,目前國內還未出現相關報道。有西方學者曾用Eysenck Personality Questionnaire就兒童的個性特征與術后疼痛的關系做過對比研究[7],證實在個性測試中反應情緒穩定性的N值>50的患兒(即情緒不穩定型)術后描述疼痛的程度和主訴疼痛的頻率都較高。我們研究的目的在于探討不同性格的兒童在術前焦慮及術后行為改變方面是否存在差異,以便給我們進一步進行有效的干預提供指導。

  在本實驗中,從圍術期焦慮的表現程度上看,情緒不穩定的兒童在進入手術室及術后這兩個時間點表現出了明顯的焦慮,以入室時最為顯著,這與其緊張、敏感、對陌生環境產生強烈的多疑的心理特性密切相關。這類兒童易激動,自控能力差,易對陌生環境警覺而變得緊張、焦慮[8]。在我們的研究中,C組患兒在入室進行麻醉誘導時其mYALE評分比術前明顯升高,且明顯高于S組,并且在術后一天時也維持在較高水平,說明這類兒童處于應激狀態時反應強烈,且持續時間較長,不容易恢復平靜。他們不能在短時間內擺脫手術和環境對他們造成的情緒和心理上的不良刺激,這一表現與他們在術后行為改變方面的情況是相一致的。

  在術后行為改變方面,術后一周S組25例中有8例發生行為適應不良,占32%,而C組28例病例中有17例發生術后行為適應不良,占60.7%,明顯高于S組。現已證實,術前焦慮程度越高,越易發生術后行為適應不良[9],這是由于處在較高焦慮緊張情緒中的患兒,術后不能很快擺脫住院期間所帶來的心理不良影響,容易出現整體焦慮、噩夢、夢哭、遺尿、分離焦慮等情緒表現。

  另外,由于C組患兒緊張敏感程度較高,自控力較差,在麻醉誘導期合作方面也與S組有明顯不同,雖然都能完成誘導過程,但他們的抵抗趨勢明顯,恐懼心理強烈,ICC評分較高。而在術后躁動方面,導致術后蘇醒期發生躁動的因素很多,如低氧、膀胱膨脹、麻醉藥物代謝不全、疼痛等。然而,我們在實驗中發現,在排除上述生理因素外,C組蘇醒期躁動評分仍明顯高于S組,說明其心理因素所起的作用是不容忽視的[10],與兒童的性格特征有關。有報道指出,情緒的穩定性雖不影響兒童對于不良刺激的感覺記憶,但能影響他們的認知表達過程[11];情緒不穩定的患兒認知表達相對較差,適應能力也較差,這類患兒在快速蘇醒以后,對不良環境的刺激具有高度敏感性,易產生沖動情緒,引起焦慮不安和運動神經活動亢進,從而易發生蘇醒期躁動傾向。

  總之,從兩組不同個性特征的患兒圍術期行為表現,我們可以得出結論,即情緒不穩定患兒在圍術期更易出現不良的心理狀態。因此我們認為有必要根據患兒心理個性的特點,有針對性的采取適當的干預措施,如術前術后給予適當的藥物鎮靜,或進行必要的心理干預,以減輕患兒的焦慮情緒,避免因蘇醒期躁動發生誤傷、出血等不良后果;在術后第1周內,密切關注患兒行為變化,予以情感支持,進行心理疏導,從而減少術后適應不良現象的發生,使患兒在生理和心理兩方面都能更好的恢復。

  【參考文獻】

  1 Zeev N.Kain,MD;Linda C.Mayes,MD;Theresa Z.O’Connor,phD.Preoperative Anxiety in children.Arch Pediatr Adolesc Med,Vol150,Dec,1996,1238-1245.

  2 Terri Voepel-Lewis,MSN,RN,Shobha Malviya,MD and Alan R.Tait,phD.A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit .Anesth Analg,2003,96:1625-1630.

  3 Kain Z,Mayes L,Cicchetti D,et al.The Yale preoperative anxiety scale:how does it compare to a gold standard? Anseth Analg,1997,85:783-788.

  4 Kain ZN,Mayes LC,Wang S,et al.Parental presence during induction of anesthesia vs.sedative premedication:which intervention is more effective ?Anesthesiology,1998,89:1147-1156.

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  6 Vernon DT,Schulman JL,Foley JM.Changes in childen’s behavior after hospitalization.Am J Dis Child,1966,111:581-930.

  7 Parthum A, Weinzierl A, Grassel E,et al. Preoperative pain training no influence on postoperative pain perception in patients undergoing cardiac surgery. Klinik fur Anasthesiologie, Universitatsklinikum,2005,17:129-132.

  8 Rothbart Mk,Ahadi SA,Evans DE. Temperament and personality:origins and outcomes. J Personality Soc Psychol,2000,78:122-315.

  9 Aono J,Mamiya K,Manaba M.Preoperative anxiety is associated with a high incidence of problematic behavior on emergence after halothane anesthesia in boys.Acta Anaesthesiol Scand,1999,43:542-544.

  10  Dvis PJ,Cohen IT,McGowan FX Jr,et al. Recovery characteristics of desflurane versus halothane for maintenance of anesthesia in pediatric ambulatory patients.Anesthesiology,1994,80:298-302.

  11 Ali Asghari, PhD; Michael K. Nicholas, PhD . Personality and pain-related beliefs/coping strategies: a prospective study . Clin J Pain,2005,22(1):10-18.

  作者單位: 100730 北京,首都醫科大學附屬北京同仁醫院麻醉科
 


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