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球囊導管擴張術治療食管賁門癌術后吻合口狹窄的探討

來源:中華醫學研究雜志 作者:哈里木·克里木,王磊,木沙由夫·烏買爾,齊海,白山 2006-8-19

摘要: 【摘要】 目的 探討球囊導管擴張食管賁門癌術后吻合口狹窄的方法及療效。方法 從1997~2005年對經食管鋇透及臨床證實吻合口狹窄21例病人行球囊擴張術,其中食管癌術后17例,賁門癌術后4例。結果 21例患者通過1~2次擴張獲得成功,球囊導管插入成功率100%,術后未出現消化道大出血、吻合口瘺等并發癥。結論 方法簡單,效......


  【摘要】   目的   探討球囊導管擴張食管賁門癌術后吻合口狹窄的方法及療效。方法   從1997~2005年對經食管鋇透及臨床證實吻合口狹窄21例病人行球囊擴張術,其中食管癌術后17例,賁門癌術后4例。結果   21例患者通過1~2次擴張獲得成功,球囊導管插入成功率100%,術后未出現消化道大出血、吻合口瘺等并發癥。結論   方法簡單,效果滿意,安全可靠,是目前治療吻合口狹窄的好方法。
    
   【關鍵詞】   食管賁門癌術后;吻合口狹窄;球囊導管擴張術
    
  Exploration about anastomotic orifice stenosis by balloon ductal dilatation for postoperative esophageal cardiac carcinoma

  Halimu·Kelimu,WANG Lei,Mushayoufu·Wumaier,et al.The Department of Thoratic Surgery,the Second Affiliated Hospital,Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 830028,China

  【Abstract】 Objective   The discuss balloon expansion esophagus, after the esophageal cardiac cancer anastomotic orifice stenosis,about its method and the curative effect.Methods   From 1997 to 2005,to pass and the clinical confirmation the anastomotic stoma narrow 21 patients by balloon expansion technique, esophagus carcinoma 17 examples, the cardiac opening of stomach cancer 4 examples.Results   21 patients obtain the successful,the ball insertion success ratio after 1~2 times expansions 100%, after the technique no digestive tract massive hemorrhage and fistula complication. Conclusion   The method is simple,safe and reliable.The effect is satisfied.

  【Key words】postoperation of esophageal cardiac cancer;anastomotic orifice stenosis;balloon ductal dilatation technique

  食管、賁門癌術后吻合口狹窄是術后較多見的并發癥之一,尤其近年來用吻合器吻合后發生率有上升趨勢,臨床上主要以吞咽困難,食物反流,嘔吐為主要表現。既往的治療方法較多,有放置支架,手術治療[1],胃鏡誘導下Savary-Gillard擴張器擴張[2],氣囊擴張[3],X線透視下球囊導管擴張[4]等文獻報告。目前不管胃鏡或透視下球囊導管擴張技術較廣泛應用。我科與放射科自1997~2005年對食管賁門癌術后吻合口狹窄21例患者回顧性調查,在X線透視下施行球囊導管擴張治療,取得了很好的療效,現報告如下。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  

  本組共21例食管賁門癌術后吻合口狹窄病人,男16例,女5例,4例為外院病人,年齡為27~70歲,13例為食管中段癌術后食管-胃主動脈弓上吻合,8例為食管下段癌、賁門癌術后主動脈弓下吻合。術后吞咽困難最長180天,最短60天,X線吞鋇檢查21例吻合口均為環形狹窄,最大直徑5mm,最小直徑3mm,吻合口以上食管有不同程度擴張,球囊擴張前21例患者均只進全流質飲食。

  1.2 治療方法  

  采用國產球囊導管,球囊直徑1.5~3.0cm,長徑6cm,術前病人常規心電圖檢查、吞鋇檢查或碘水造影,個別病人行胃鏡檢查以排除腫瘤復發。(1)術前準備:術前4h禁食水,給予適當補液;術前15min用10%利多卡因噴霧麻醉咽部,肌注度冷丁50~100mg,非那根25mg,阿托品0.5mg以鎮痛、鎮靜及減少口腔分泌物,保證操作順利進行。(2)操作方法:含口托,用帶金屬交換導絲的血管導管經口腔緩慢推進通過狹窄,退出導管留置導絲,使導絲在胃內保存一段,然后將試用過的并涂有石蠟油的小號球囊導管在導絲引導下插到吻合口,球囊內推入少量造影劑,確定部位,滿意后開始擴張。初擴張時注入造影劑量要少,壓力要低,此時,即可見球囊中央深深的環形凹陷,呈一典型的亞鈴狀外形,保持這種形態5~10min,然后減壓,病人得以短暫休息。然后重復上述過程,推注造影劑壓力增加,這時病人有胸部放射痛感;根據病人耐受情況,壓力間歇性逐漸增加,直到球囊完全膨脹,維持5~10min,再換大號球囊重復以上過程,達到預期效果。如吻合口直徑達2.0~2.5cm時維持15~20min;如果第一次擴張時病人疼痛較重,無法達到滿意直徑時,停止擴張以防意外,休息5~7天后再次擴張;手術當天禁食水,給予補液,常規止血、止酸等治療,第2天可進普食。

  2 結果

  擴張后患者精神和進食明顯改善,能進普食或半流質飲食。無進食梗阻及其他不適。全部21例吻合口狹窄病人中有15例一次擴張獲得成功,6例病人第1次擴張1周后再次擴張達到滿意效果。擴張后1周到半年,食管吞鋇復查吻合口直徑達1.2~2.0cm;術中病人偶有惡心和常有胸內放射痛,不需特殊處理。大部分病人球囊表面帶血污,可用止血藥,術中、術后未發現食管穿孔,消化道大出血及呼吸心跳驟停等嚴重并發癥。

  3 討論

  食管賁門癌術后吻合口狹窄是術后的一種并發癥,其發生率為1%~15%[5,6],國內各大醫院差別較大,平均狹窄率高于手工縫合后狹窄率(2.6%),使用一次性吻合器,雖然具有簡便、省時、吻合口瘺發生率低的優點,但易致吻合口狹窄。費立聰[5]等報道,若吻合口加4~6針縫線,使吻合口黏膜對合良好,可減少狹窄的機會。吻合口狹窄的幾種原因[1]:(1)技術性:如胃開口太小、吻合口縫合過密、胃包埋過多、吻合器選用偏小。(2)組織修復反應過強,瘢痕形成過多。(3)吻合口張力過大。(4)反流性食管炎導致瘢痕性狹窄。(5)腫瘤復發。球囊導管吻合口擴張的機制[2]是通過機械擴張的作用,使狹窄病灶局部瘢痕松解,撐脹或撕裂以達到緩解吻合口狹窄的目的。在球囊擴張過程中,我們體會到應注意以下幾個方面的問題:(1)嚴格掌握適應證和禁忌證,準確按照操作程序實施是治療成功及預防并發癥的關鍵。對于有嚴重心肺疾病或體質情況極差,狹窄口過長,特別是導絲無法插入[2]胃腔者應視為禁忌證。(2)球囊中央一定要置[4]于吻合口部,這樣才能充分發揮它的放射方向的擴張力,避免術中球囊不時的上下滑動,需不時地調整位置而延長手術時間。(3)動作要輕柔,壓力需逐漸增加,擴張時間由短變長,不要急于改變球囊的亞鈴狀外形。最后換大號球囊時,維持時間應達到15~20min。(4)球囊在擴大的吻合口內能比較方便的推進及拉出。(5)使用金屬吻合器的個別病人只有見到環狀金屬鏈斷離[4]以后才能達到擴張效果。

  球囊擴張術治療術后吻合口狹窄比較安全,因為球囊的柔韌度很低,在擴張過程中,并不需要測量球囊所承受的壓力,只需注意球囊的形態改變和病人的反應即可。本組21例病人中,有4例病人發生金屬吻合鏈斷離后扎破球囊,造成造影劑外流,更換球囊導管以后繼續擴張一直到結束。

  球囊擴張有較多的適應證[4,7],除術后吻合口狹窄的治療以外,還有如灼燒后食管狹窄,賁門失弛癥,幽門梗阻及內支架聯合用于晚期食管癌的治療。總之,一旦食管賁門癌術后發生吻合口狹窄,在排除腫瘤復發因素后,應及時行球囊擴張術。操作簡便,安全可靠,既可減少病人痛苦,又能節省費用,改善患者生活質量,減輕其心理負擔。

  【參考文獻】

  1 林永德,蔡吉祥,崔恒江.食管癌術后吻合口狹窄再手術6例.南通醫學院學報,2004,24(1):94-95.

  2 李明,嚴衍偉,甘少光,等.內鏡下Savary-Gillard擴張器擴張治療食管癌術后吻合口狹窄.廣東醫學,2002,23(11):1176-1177.

  3 韓繼彪,于奇.氣囊擴張治療消化道術后吻合口狹窄及賁門失弛癥.安徽醫學,2005,5(5):34-36.

  4 王紅,馮成堂.球囊導管擴張術治療術后吻合口狹窄.新疆醫學,2002,32(5):1-2.

  5 費立聰,衛功銓.食管胃機械吻合的臨床應用和隨訪.河南腫瘤學雜志,1998,11(1):42-44.

  6 張波,駱學全,張文.多種管狀吻合器在食管-胃吻合中的應用.中國微創外科雜志,2001,1(1):31-34.

  7 王長龍.球囊導管擴張術治療食管狹窄及胃腸吻合口狹窄.中華放射學雜志,1987,21:28.

  作者單位: 832000 新疆烏魯木齊,新疆醫科大學第二附屬醫院胸外科(Δ放射科)


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