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鼻內鏡手術206例的全麻處理

來源:中華醫學研究雜志 作者:王希穎, 劉玖昀, 劉秋華, 楊勇明 2006-8-19

摘要: 【摘要】目的 探討鼻內鏡手術全身麻醉的優點及其管理。方法 對鼻中隔偏曲、單側或雙側鼻竇炎、鼻息肉以及鼻竇炎復發患者行鼻內鏡術的206例患者施行全身麻醉+氣管內插管術,并對手術過程中失血較多的患者施行控制性降壓。 結果 患者處于氣管內插管全麻狀態中順利配合手術治療,術中創面滲血較多的患者施行控制性降壓后創面......


  【摘要】目的   探討鼻內鏡手術全身麻醉的優點及其管理。方法   對鼻中隔偏曲、單側或雙側鼻竇炎、鼻息肉以及鼻竇炎復發患者行鼻內鏡術的206例患者施行全身麻醉+氣管內插管術,并對手術過程中失血較多的患者施行控制性降壓。 結果   患者處于氣管內插管全麻狀態中順利配合手術治療,術中創面滲血較多的患者施行控制性降壓后創面失血明顯減少。  結論   全麻下行鼻內鏡手術術中鎮痛完善,必要時采用控制性降壓能有效地減少失血量,以及配合術者精細操作等優點,是較理想的麻醉方法選擇,但由于手術部位與氣道臨近,因此全麻的管理又有別于其他手術。

  【關鍵詞】 鼻內鏡術 ;全身麻醉 ;控制性降壓
  
  General anesthesia deal with 206 cases  endoscopic sinus surgery

  WANG Xi-ying,LIU Jiu-yun, LIU Qiu-hua,et al.Department of Anesthesiology,Minimally Invasive KIND Hospital ,Zhuzhou,Hunan 412000 ,China

  【Abstract】   Objective   To discuss the advantages and management of general anesthesia (GA) with endotracheal tube(ETT) in endoscopic sinus surgery(ESS); Method   206 patients underwent the procedure of endoscopic sinus surgery with GA & ETT for deviated nasal septum, rhinopolypus, sinusitis or its recurrence.Those who were bleeding seriously intraoperative accompanied with controlled hypotension. Results   The collaboration of these patients under GA & ETT is enoungh for the surgical procedure. Meanwhile, the intraoprative blood loss is reduced obviousely along with controlled hypotension. Conclusion   The GA & ETT is an ideal anesthesiologic method for ESS. Its advantages include good analgesia and a bloodless surgical field for précised surgical procedure. However, the management of GA in the ESS is different from other operation because the operation district is near the airway.    

  【Key words】endoscopic sinus surgery;general anesthesia;controlled  hypotension

  我國鼻竇內鏡手術是20世紀80年代發展起來的鼻竇微創手術,目前已成為治療慢性鼻竇炎與鼻息肉的首選方法,以其手術視野好、手術精細程度高、手術徹底而受到良好的治療效果。以往手術大多數都采用局部麻醉,我院自開展此手術以來,根據病情及手術情況選擇實施全身麻醉+氣管內插管,或輔以控制性降壓的麻醉方法,現總結206例報告如下。

  1 資料與方法

  1.1  一般資料  

  本組206例ASAⅠ~Ⅲ級患者,因鼻息肉及副鼻竇炎等接受手術治療,男126例,女80例,年齡16~75歲,平均41.2歲,體重34~87kg。其中合并高血壓患者17例,糖尿病5例,冠心病史者12例。手術種類包括:鼻中隔偏曲、單側或雙側鼻竇炎、鼻息肉以及手術后復發再次手術等,手術時間1/2~4h。

  1.2 麻醉方法  

  術前肌注阿托品0.5mg,魯米那鈉0.1g。入室后開放靜脈,術中用Spacelabs105+監護儀監測血壓、脈率、呼吸、心電、血氧飽和度及PetCO2 。麻醉誘導:咪唑安定0.1mg/kg,芬太尼5~6μg/kg,維庫溴銨0.1mg/kg,異丙酚2mg/kg。靜注后快速誘導氣管內插管。使用Drager GS麻醉機控制呼吸,全麻維持用芬太尼、維庫溴銨單次靜脈注射,根據麻醉深淺輔助異丙酚靜脈注射或安氟醚/異氟醚吸入,手術結束后常規用新斯的明拮抗肌松藥。

  2 結果

  2.1 麻醉結果  

  術中患者處于全麻狀態中,順利配合手術進行,25例因手術中手術創面滲血較多使用硝普鈉進行控制性降壓,手術失血量在50~1200ml之間。術畢患者蘇醒按照全麻蘇醒拔管的標準拔除氣管導管。

  2.2 不良反應  

  拔管后出現喉痙攣4例,輕度2例,中度1例,重度2例;術中出現心律失常3例,其中2例為室性心律失常,1例為室上性,經處理后均消失。

  3 討論
    
  鼻內鏡術目前已成為治療慢性鼻竇炎與鼻息肉等鼻竇部疾病的首選方法,以其手術視野好、手術精細程度高、手術徹底而受到良好的治療效果。目前在國內,局部麻醉仍然是內鏡鼻竇手術的主要麻醉方式[1]。由于鼻內手術操作部位深在,視野小,操作精細,其手術過程中對鼻竇部骨性結構的手術操作給患者帶來不適及恐懼感,術中患者難以很好地配合手術的進行,出現體動、呻吟,給施術者精細操作帶來困難,而導致手術時間延長,出血及意外損傷增加,治療不徹底,有些患者甚至中途放棄手術。行氣管插管全麻能有效的消除這些不良反應。周兵等(1994)將鼻竇病變分型,為選擇麻醉方式提供依據,認為手術范圍大及反復多次手術應首選全麻[2]。但由于手術部位及手術自身的一些特點:部位深在,臨近結構重要,容易出血等,因此對全身麻醉的要求又有別于其他手術。首先鼻內鏡手術面臨的首要困難是在理想的麻醉前提下控制出血,創面出血會使術野不清,不利于直視下進行手術,延長手術時間,常影響手術質量,國外此類手術常規在控制性降壓麻醉下進行。對患有高血壓,術中估計出血較多者控制性降低麻醉有助于減少出血[3]。其次,在手術開始時使用血管收縮劑腎上腺素紗條填塞鼻道,由于安氟醚或異氟醚麻醉時,可引起心肌對兒茶酚氨的敏感性,在麻醉過程中需注意心律失常的發生,并維持一定的麻醉深度。有報道1.25MAC安氟醚麻醉時,引起50%病人出現室性早博的腎上腺素用量是10.9μg/kg。第三,在手術過程中應了解手術進程,隨時與手術醫生保持聯系,尤其在手術快結束作下鼻甲黏膜部分切除時,手術對病人刺激較大,且此步驟手術操作時間又難以確定,此時宜加深麻醉,最好使用作用時間短的麻醉藥物如異丙酚等,以免病人突然蘇醒出現體動、嗆咳等,導致出血影響手術操作,或發生意外損傷、氣管導管脫落等。第四,鼻內鏡手術手術部位臨近氣道,因此手術過程中對呼吸道的管理尤為重要,隨時注意保證呼吸道的通暢,又由于手術過程中有較多的血液及分泌物積聚在咽腔,因此氣管導管氣囊應完全封閉氣管,以免引起血液及分泌物進入氣管堵塞呼吸道,術畢宜待病人完全蘇醒,將口咽腔分泌物及血吸凈后才能拔除氣管導管,以免引起誤吸。拔除氣管導管后,宜囑患者張口用喉鏡檢查咽喉的出血情況以及紗條填塞位置是否通暢,以防止引起呼吸道梗阻。最后,手術過程中應嚴密觀察病人,及時處理心律失常及喉痙攣等并發癥,加強術后觀察及生命體征的監測。

  綜上所述,電視鼻內鏡手術由于手術精細程度高,需要完善的鎮痛及良好的麻醉條件,才能讓患者順利配合手術治療,若手術創面失血較多,應積極采取控制性降壓以減少失血量。因此,鼻竇病變較嚴重的手術,范圍大,時間長的內鏡鼻竇手術宜選擇在全麻+氣管內插管下進行,較為理想。

  【參考文獻】

  1 張勤修,劉世喜,楊慧,等.內鏡鼻竇炎鼻息肉手術1167例臨床分析.中國內鏡雜志,2006,12(1):9-11.

  2 韓德明.鼻內鏡外科學.北京:人民衛生出版社,2001,119.

  3 黎萬榮,黃英,魏繼承.控制性降壓麻醉在復發性鼻息肉內鏡手術中的應用.耳鼻咽喉-頭頸外科,2002,9(3):151-153.

  作者單位: 412000 湖南株洲,株洲愷德微創醫院麻醉科
 


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