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三種手術方法治療三叉神經痛的臨床回顧

來源:中華醫學研究雜志 作者:田剛,周海燕, 周中華 2006-12-18

摘要: 三種手術方法治療三叉神經痛的臨床回顧(pdf) 【摘要】 目的 比較三種手術方法治療三叉神經痛的臨床療效。方法 42例三叉神經痛Ⅱ支的患者,分別采用三種手術方法,術后隨訪2年,觀察療效。結果 三種手術治療方法2年的治愈率分別是,頜骨骨腔清除術100%,竇內手術法83。結論 三叉神經痛保守治療無效的前提下,三種手術方法......


  三種手術方法治療三叉神經痛的臨床回顧(pdf)

    【摘要】  目的  比較三種手術方法治療三叉神經痛的臨床療效。方法  42例三叉神經痛Ⅱ支的患者,分別采用三種手術方法,術后隨訪2年,觀察療效。結果  三種手術治療方法2年的治愈率分別是,頜骨骨腔清除術100%,竇內手術法83.3%,高位切斷術97.3%。結論  三叉神經痛保守治療無效的前提下,三種手術方法臨床療效均較好,但應先選擇頜骨骨腔清除術,再考慮后者。

  【關鍵詞】  三叉神經痛;頜骨骨腔清除術;竇內手術法;高位切斷術   

  The clinical review of three surgical methods to treat trigeminal neuralgia

  TIAN Gang, ZHOU Hai-Yan, ZHOU Zhong-Hua.

  Department of Stomatology, the Second Military Medical University, Shanghai 200433 ,China

  【Abstract】  Objective  To evaluate the effect of three kinds of methods for the treatment of trigeminal neuralgia. Methods  Adopting different methods to cure the 42 cases of trigeminal neuralgia Ⅱ. Results  The 2-years curing rate: the ridding maxillary cavity is 100%,the inner of maxillary sinus is 83.3%, the rhizotomy at high perch is 97.3%. Coclusion  If conservative way is not available, the results of three kinds of surgical methods are all satisfactory. First- selection is the ridding maxillary cavity, and then the latter.

  【Key words】  trigeminal neuralgia; the ridding maxillary cavity; the procedure of inner maxillary sinus; the rhizotomy at high perch   

  三叉神經痛是一種常見病,發病率大約是4.7/10萬人[1]。其確切的病因目前尚不清楚,所以雖然治療方法較多,但效果不盡人意。我科在2000年以來采用頜骨骨腔清除術、竇內手術法以及神經高位切斷術治療三叉神經痛,取得了一定的療效。這三種方法簡單易操作,并發癥少,安全系數大,而且治療效果也比較好。

  1  資料與方法

  1.1  一般資料  選擇42例經臨床確診為三叉神經痛Ⅱ支的病例,男23例,女19例,年齡48~81歲,病程2~11年。42例均曾經藥物治療(卡馬西平),藥物控制無效后手術治療。頜骨骨腔清除術7例,竇內手術法12例,高位切斷術23例。

  1.2  手術方法

  1.2.1  頜骨骨腔清除術  7例患者均有上頜缺牙區。術前結合病史及X線,通過確定扳機點,找出病變骨腔的準確位置,局部麻醉后,從口內翻粘骨膜瓣,鑿開骨外板,暴露骨腔,搔刮、沖洗,縫合傷口。

  1.2.2  竇內手術法  局部麻醉后,從第二雙尖牙遠中至中切牙近中頰溝弧形切口,向上翻開粘骨膜瓣,暴露眶下孔及眶下神經,從眶下孔外約5cm切斷神經,先撕脫眶下神經遠心段分支至皮下,然后去除眶下孔以上骨塊,暴露上頜竇,鑿去眶下孔下壁,撕脫竇頂段,碘仿紗布填塞上頜竇,下鼻道引流,縫合口內傷口。

  1.2.3  高位切斷術  全身麻醉后,沿口內前庭溝切口,打開上頜竇前、后壁,圓孔處切斷上頜神經,碘仿紗布填塞上頜竇,下鼻道引流,縫合口內傷口。

  2  結果   

  術后隨訪2年,無失訪者。三種方法治療術后1年復診,均無復發。術后2年復診,4例復發,竇內手術法2例,高位切斷術2例。三種手術治療方法2年的治愈率分別是,頜骨骨腔清除術100%,竇內手術法83.3%,高位切斷術97.3%。由于選擇三種方法時都有適應證,沒有隨機性,因此不能作統計學比較。

  3  討論

  隨著國內外對原發性三叉神經痛研究的進展,頜骨病變性骨腔的發現,病變性骨腔定位診斷的板機點追蹤定位法被確立,為原發性三叉神經痛的治療開辟了一條新的途徑。有報道[2],頜骨病變性骨腔內存在多種需氧、厭氧菌,說明病變性骨腔系一混合菌感染所致,由于頜骨內有大量的三叉神經末梢纖維,骨腔內的微生物產生的代謝產物長期刺激末梢神經,進而造成神經的病變損害,使其發生短路,導致患者陣發性的疼痛發作。筆者認為,頜骨病變骨腔是引起三叉神經痛的病因之一。國內采用頜骨病變骨腔刮治術治療原發性三叉神經痛,已有近10年的歷史。孟慶蓉對516例患者進行了該手術,近期治愈率為93.2%,而術后4年以上治愈率達45.7%。而郭瑤[3]等報道的臨床治愈率高達100%(3年)。儲嘉琪等又對手術進行了改進,在骨腔刮治的同時,增加了電針刺激周圍神經,與單純骨腔刮治比較,止痛率明顯增高,復發率明顯降低。實行病變性骨腔刮治術的療效已為臨床實踐所肯定,該手術簡便,不損傷神經的生理功能,不破壞神經的完整性,患者面部不留疤痕,療效也較好,是一種較好的對因治療方法。但如何確立病變性骨腔準確的位置,則是刮治術成功的關鍵。由于扳機點的多變以及病變性骨腔可能為多個,故進行追蹤定位時常需多次進行才能準確定位以確保手術的成功,正是由于這一點,我們有時無法尋找到病理性骨腔,選擇該種手術例數也不多。    

  竇內手術法實際上它是神經周圍支撕脫術的一種,與單純眶外神經撕脫術比較,該手術療效明顯,復發率低,實用價值大。該方法的優點是:(1)復發率低。顱內手術復發率為43.1%,傳統神經撕脫手術復發率58%,有人報導,實行該手術的復發率僅為31.6%[4],而我科2年的復發率為16.7%。我們發現單純撕脫眶外神經的長度約為30mm,由于神經的再生而較易復發,而竇內法撕脫長度可達60~90mm,神經再生也只能落入上頜竇內,減少了復發率。(2)效果持久。原因可能是該手術不僅撕脫了眶下神經,還有上齒槽神經。(3)單純眶外撕脫法復發的病人,用竇內法仍可再行撕脫術,效果仍明顯持久。(4)該方法簡單,安全,易掌握,局麻門診則可手術。(5)雖然術后患者有麻木感,但隨著時間的推移,鄰近神經的代償作用可使麻木程度、范圍減少。  

  竇內手術法的復發率還是較高。因此有人提出了顱外神經高位切斷術。該手術方法創傷小,避免了神經外科手術的并發癥,提高了療效,止痛率達100%[5]。該方法既保存了顱內神經感覺根切斷術高位的優點,又避免了顱內手術的嚴重并發癥以及口外進路的不足。我科使用該手術方法治療頑固性三叉神經痛,治愈率半年為100%,2年為97.3%。三叉神經在圓孔切斷,基本上包括了上頜神經的諸分支,解決了上牙槽后神經以及腭神經的三叉神經痛。該方法視野清楚,創傷小,痛苦小,效果好,無嚴重并發癥,2年復發率僅2.7%。  

  就目前三叉神經痛的病因研究,還不能從根本上解決問題,因此,對于原發性三叉神經痛的治療方法應該采用一定順序的治療原則,首先保守藥物治療,所以如果保守治療無效,可采用手術治療,手術方法的選擇原則是:一要有效,二要創傷小。雖然三叉神經感覺根微血管減壓術很盛行,但開顱帶來的危險性遠比這幾種方法要大的多,況且其復發率也有18%~39%[6]。因此,醫務工作者在選擇手術方法時就要從簡入繁,以最小的創傷給病人帶來最好的效果。所以,筆者推薦手術治療時,首先考慮頜骨病灶刮治術,該方法簡單,風險小,復發率低,而且復發后還可手術,但是,對于病理性骨腔的定位較難,所以竇內手術以及神經高位切斷術對于找不到病灶或者反復發作的患者不失為一種好的手術方法。

  【參考文獻】

  1  Robert G, Grossman MD, Christopher M. Principle of neurosurgery, second edition. Lippincott-Raven Publishers, Philadephia, New York, 1999,407-412.

  2  馬洪.頜骨病理性骨腔刮治術治療原發性三叉神經痛臨床療效觀察.貴州醫藥,1999,23(4):296-297.

  3  郭瑤.頜骨骨腔清除術治療三叉神經痛90例臨床療效觀察.重慶醫科大學學報,1996,21(4):391-393.

  4  陳士義.采用竇內、翼下頜手術方法治療三叉神經痛的臨床分析.天津醫科大學學報.2000,6(3):474-475.

  5  姜曉鐘.口內徑路神經切斷術治療三叉神經痛Ⅱ、Ⅲ支(174例報告)及治療與復發關系探討.口腔醫學,1999,19(1):21-22.

  6  Allende R, Teja S, Alleyne CH Jr. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia.Neurology, 2001,57(6):1903-1905. 
  
  (編輯:秋  實)

  作者單位: 200433 上海,第二軍醫大學長海醫院口腔科   


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