摘要: 腸外瘺是腹部外科嚴重的并發癥之一，由于腸道連續性的中斷及并發的腹腔感染，腸道的運動、消化和吸收功能均受到不同程度的抑制，一旦發生，病程遷延，自愈率低，病死率高，而且治療的費用昂貴。然而隨著對腸外瘺病理生理的進一步認識，重癥監護治療技術的進步，營養支持的改進和治療策略的改變，其療效得到明顯的改善，病......
腸外瘺是腹部外科嚴重的并發癥之一，由于腸道連續性的中斷及并發的腹腔感染，腸道的運動、消化和吸收功能均受到不同程度的抑制，一旦發生，病程遷延，自愈率低，病死率高，而且治療的費用昂貴。然而隨著對腸外瘺病理生理的進一步認識，重癥監護治療技術的進步，營養支持的改進和治療策略的改變，其療效得到明顯的改善，病死率已由過去的40%～65%降低到5.3%～21.3%［1］。隨著腸外瘺治療理念的深入貫徹，使許多病人在基層醫院得以治愈，我院自2005年3月～2006年4月收治腸外瘺4例，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組資料4例，全部為男性，年齡34～55歲，平均44歲。1例病人為外院行胃大部切除術后十二指腸殘端瘺，1例為腹部外傷術后十二指腸降段瘺，1例為胃癌術后吻合口瘺，1例為腹部外傷結腸手術后結腸瘺合并小腸瘺。前3例均為管狀瘺，后1例結腸瘺為管狀瘺，小腸瘺為唇狀瘺，其中3例病人合并傷口裂開。
1.2 診治方法
所有病人發生瘺后均行經口泛影葡胺造影證實瘺并確定瘺口的位置及瘺管的走形，早期給予禁飲食、抗炎、并腸外營養支持，為保持引流通暢，均將原先的被動引流改為滴水雙套管（黎氏管，南京軍區總醫院 黎院士發明）持續負壓引流，使胃腸道漏出液能夠及時被清除，不致漏至腹腔形成彌漫性腹膜炎。病人瘺得到控制，腸功能有恢復后即將腸外營養逐步過渡到腸內營養，經口置鼻腸管（Flocare 管）至瘺口以下或從瘺口直接將Flocare管放入遠端小腸進行腸內營養。由于病人經濟條件所限，不能長期應用商品化的腸內營養制劑（如能全力、瑞素、安素等），我們將普通的肉、蛋、魚、奶、蔬菜汁、果汁、水等飲食制成可供Flocare管灌注的制劑，按照計算的熱量（一般104.6～144.4kJ/kg·d）、糖脂比例（一般6:4至4:6）及蛋白量（1.0～1.5g/kg·d）供給。治療期間定期檢測病人的血常規、肝腎功能、及三頭肌皮褶等營養指標。
1.3 治療結果
所治4例病人均耐受此種自行腸內營養，治療期間1例發生消化道出血，經保守治療出血停止；1例病人出現急性腎功能衰竭，經血液透析2次后，腎功能恢復。3例病人經保守治療后瘺口自愈；1例合并唇狀瘺的病人經確定性手術后治愈。住院時間27～175天，平均72.5天，病人平均住院費用3.75萬元。
2 討論
腸外瘺導致大量消化液丟失，機體內穩態失衡，營養不良、全身或局部感染。在機體全身炎癥反應的基礎上，大量的細菌感染導致膿毒癥，進一步發展成多器官功能障礙綜合征（MODS）成為病人死亡的主要原因［2］。因此，控制感染成為良好預后的關鍵，而控制感染主要在于建立暢通的引流，在我們4例腸外瘺的治療中，瘺一旦發生，我們都將原先的被動腹腔引流管改為滴水雙套管持續負壓引流管（黎氏管），使漏出的腸內容物及時被吸走，治療中經B超檢查4例病人均未形成局限性的腹腔膿腫，未因感染而導致機體內穩態失衡及膿毒癥等嚴重腸外瘺并發癥，從而使瘺很快成為可控制瘺，為腸內營養的及早實施創造條件。
腸外瘺病人食物攝入的缺乏，膿毒癥的高分解狀態，瘺道流出液中大量營養成分的丟失導致營養不良，進而影響瘺的自愈和使得病理生理改變更加復雜。營養支持不僅能為器官代謝提供營養底物的保障，同時可減少胃腸分泌液的50%～70%，有利于腸外瘺的管理和腸外瘺的自愈。在我們4例病人的治療中，瘺發生的早期（3～5天） 主要給予補液、維持內穩態的平衡，監測主要臟器的功能，同時給予腸外營養，由于長期腸外營養存在代謝、影響肝功能及靜脈置管等并發癥，而且價格昂貴，不適合基層醫院的病人的經濟狀況，待病人的一般狀況穩定后，我們逐步將腸外營養過渡到腸內營養，而且主要是自行配制的肉、蛋、魚、奶、蔬菜汁、果汁、水等飲食制成的可供Flocare管灌注的制劑，并間斷給予商品化的制劑（如百普素、能全力、能全素、瑞素、安素等），在治療期間定期監測病人的血生化、血常規、電解質、及其他臟器的功能，注意相關并發癥的防治，有3例病人瘺口自愈，另1例經5個多月的“自行腸內營養”后，行確定性手術而愈。
腸外瘺雖然是腹部外科嚴重的并發癥，但只要深刻掌握腸外瘺的現代治療理念，保持引流通暢及內穩態平衡、合理的營養支持、注意相關并發癥的防治，一些腸外瘺病人就能以較低的費用在基層醫院得以治愈。
【參考文獻】
1 Dudricks ST，Maraj AR，Mckelvey AA.Artificial nutritional support in patients with gastrointestinal fistulas.World J Surg，1999，23:570-574.
作者單位：266200 山東即墨，即墨市人民醫院普通外科
2 Alvarez C，McFadden DW，Reber HA.Complicated enterocutaneous fistulas: failure of octrotide to improve healing.World J Surg，2000，24:533-537.
