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兒童股骨頭缺血性壞死的早期診斷與處理

來源:中華醫學研究雜志 作者:鄧愛民 2006-12-18

摘要: 兒童股骨頭缺血性壞死的早期診斷與處理(pdf) 兒童股骨頭缺血性壞死是兒童在生長發育的過程中常見的病癥,能得以早期診斷和有效地治療,迅速康復,不留后遺癥是眾多家長的迫切希望和要求。由于本病是多種因素引起,病變是指兒童股骨頭骨骺與干骺區因血流中斷引起的結局。建議12歲以前應用兒童股骨頭缺血性壞死命名。1 創傷......


  兒童股骨頭缺血性壞死的早期診斷與處理(pdf)

    兒童股骨頭缺血性壞死是兒童在生長發育的過程中常見的病癥,能得以早期診斷和有效地治療,迅速康復,不留后遺癥是眾多家長的迫切希望和要求。1910年Legg-Calve-Perthes等首先報道本病至今已96年,國內文獻歸納就有16種名稱使人莫衷一是而無所遵從[1~6]。由于本病是多種因素引起,病變是指兒童股骨頭骨骺與干骺區因血流中斷引起的結局。建議12歲以前應用兒童股骨頭缺血性壞死命名。

  1  病因

  病因比較復雜,發病機制尚不明確,概括有以下幾種。

  1.1  創傷因素 

  生長活躍期的兒童股骨頭骨骺(3~12歲)可因長期過度跳蹦的反復創傷,使股骨頭骨骺血液供應受到影響,從而導致股骨頭骨骺缺血壞死。

  1.2  髖關節內壓增加 

  滑膜炎→滑液滲出增多→髖關節腔內壓升高→導致血管受壓血液供應障礙→發生股骨頭骨骺缺血壞死。

  1.3  股骨頭頸骨內壓增高 

  骨內壓力升高→股骨頭內血流量減少→引起骨髓組織缺血缺氧,缺氧又導致骨髓組織腫脹→促使骨內壓持續升高導致股骨頭缺血壞死。

  1.4  髖臼發育不良
 
  髖臼發育不良,頭臼不相稱,使股骨頭應力分布異常、負重大,導致股骨頭缺血壞死。

  1.5  體質遺傳因素 

  兒童身體矮小,骨齡落后,股骨頭骨化延遲,軟骨成分多,結構變軟,易受壓的股骨頭骨骺板周圍血管長入困難,從而誘發股骨頭骨骺缺血壞死。

  1.6  內分泌因素 

  兒童血中的生長素介質(Somatomedin)水平較同齡的正常兒童低,影響骨的發育,而軀干能正常發育,體重增加,重力壓迫股骨頭骨骺導致缺血壞死。

  1.7  血液粘度升高和血管栓塞的潛在因素 

  早期Perthes病血漿,α-抗胰蛋白質酶明顯升高,提示纖維蛋白溶解作用降低,增加了血管內栓塞的危險性可能誘發本病。纖維蛋白血液的黏度增高,紅細胞酶缺乏,pH值降低,血液攜帶氧的能力減弱,紅細胞變形,不能通過微循環,并附著于血管壁,最后完全阻塞毛細血管,導致血流淤滯或血管內血栓形成,引起股骨頭缺血壞死。

  1.8  血瘀 

  祖國醫學中“骨蝕”一詞屬骨壞死范疇,認為素體虛弱、寒勝其熱、邪氣入骨、久留致病,以活血化瘀、益氣通絡治之。《正體類要》說:“肢體損于外,則氣血傷于內,營衛有所不貫,臟腑有所不和。“氣血阻滯,脈絡不通”與股骨頭壞死病因關系密切。中醫認為“骨壞死”是氣滯血瘀所致,血循環障礙屬“瘀”,局部缺血、血栓皆屬“瘀”的范疇;活血化瘀,改善微循環是中藥治療的理論基礎。

  2  病理學

  骨缺血是一個可逆過程,在發生缺血壞死的同時,又進行著交錯的修復演變,初期骨小梁之間原始間葉細胞、毛細血管增生,由活骨部向死骨區伸展,在死骨的小梁表面,間葉細胞分化成骨細胞,使骨小梁增粗變厚成板狀骨,未分化的間葉細胞及單核細胞演變的破骨細胞一起,將死骨吸收,由新生骨替代變成活骨,此過程稱“爬行替代”。如此期在尚未發生骨化的區域,受到外力時則可發生骨小梁折斷或塌陷。病理演變分期如下。

  2.1  缺血期 

  髖關節積液增多,滑膜充血、水腫、干骺端脫鈣疏松,關節囊呈球形腫脹,本期3~4周。

  2.2  缺血壞死期 

  缺血引起骨髓細胞壞死,股骨頭骨骺骨化中心生長停止。股骨頭骨骺較健側小,但骺板的營養來自滑液,故仍存活,本期持續時間6個月~1年。

  2.3  血供重建期 

  新生血管從周圍組織長入壞死的骨化中心,股骨頭骨骺死骨吸收,沉積新骨,逐漸替代,新骨軟可塑形,此期不注意避免下肢負重的話,輕微傷力可使新骨再吸收,形成纖維肉芽組織,股骨頭易發生變形。在此期可出現股骨頸因縱向發育障礙變短變寬。而大轉子發育明顯變大,股骨頭下骺板過早閉合。由于骺板缺血可顯示不規則變形,干骺端變寬。本期可持續6~12個月。

  2.4  愈合期 

  新骨形成的骨替代再吸收的骨,新形成不成熟的骨,是由細長的骨小梁所構成,愈合時限,3歲以下需6~9個月,多數完全重建需2~3年。

  2.5  殘存期 

  股骨頭變形(扁平、椎圓或不規則形)。臼淺不規則是由于壞死的骨骺塌陷或外側被擠壓所致,形成“濟公帽”畸形。

  3  早期診斷的技術

  兒童股骨頭缺血性壞死有一系列征象,詳細檢查可獲早期診斷。

  3.1  臨床癥狀診斷 

  (1)本病起病隱襲,可能已存在很長時間,患兒無癥狀訴說,全身健康情況良好。(2)男孩較女孩多,約4∶1。多發生于3~12歲的兒童,6~8歲發生率高。(3)多見于左側,單髖受累,15%發生在雙髖,有家族史遺傳傾向,約30%患兒的直系親屬有同病。身高較正常同齡兒童矮小。(4)早期表現腹股溝區大腿內側、髕上或臀部疼痛,走路過久或跑跳時疼痛加重,休息后減輕。肌肉痙攣,外展、內旋時明顯受限,臀部和股部肌肉輕度萎縮。臀紋深,步態不穩。(5)晚期由于扁平的股骨頭與髖臼相碰撞,產生“嵌頓性”外展。(6)髖外展肌功能紊亂出現明顯的跛行,偏臀步態,行走時,健側骨盆上下起伏,軀干來回擺動。雙側患者行走似鴨步。

  3.2  X線片診斷法 

  兒童股骨頭骨骺缺血性壞死常用的X線片診斷標準眾多,下面介紹具有代表性的、有指導臨床意義的供參考。

  3.2.1  卡特羅爾(Catterall)分期法 

  Ⅰ期:股骨頭骨骺前中部受累,正位X射線片有輕微的囊變或略微扁平。Ⅱ期:股骨頭骨骺前外側50%受累,側位片有死骨形成,軟骨下骨折,股骨頭塌陷干骺端前外側有囊性區。正常骨骺分離呈“V”形,骨骺輕度變扁。Ⅲ期:股骨頭骨骺75%受累呈碎片狀,有死骨,結合部硬化,干骺端疏松,股骨頸變寬。Ⅳ期:股骨頭骨骺全部受累、塌陷;干骺端廣泛改變,骺板與臼頂間距變小。

  3.2.2  索爾特(Sallter 1984年)分級法 

  將股骨頭被吸收的范圍分為4級。Ⅰ級:正位片無軟骨下骨折,側位片有。Ⅱ級:正位片軟骨下骨折局限于股骨頭中央,側位片骨折線自骺前緣開始,緊靠骺板向后略超過中線。Ⅲ級:正位片骨折線從骨骺板外緣開始,累及全部骨骺;側位片則骨折線從前緣至后緣。Ⅳ級:正位片見骨折線波及骨骺表面。

  3.2.3  Tonnis分度法(1976年) 

  依X射線片的特點兒童股骨頭壞死分為3度。Ⅰ度:股骨頭骺輪廓清晰、變扁,密度增加或減小。Ⅱ度:股骨頭骺輪廓不清,凸凹不平或缺損、變扁,呈濃淡不均或云絮狀。Ⅲ度:股骨頭骺幾乎消失、嚴重變扁或分節碎裂。

  3.2.4  兒童股骨頭骺缺血性壞死分型法 

  筆者觀察250例根據股骨頭骨骺累及程度及股骨頸干骺端反應改變,分Ⅳ型(圖1)作為診斷及療效評定方法:簡單、實用、易記、不混淆。Ⅰ型:股骨頭骨骺小,骨骺輪廓清晰,密度增加或減小。無干骺端反應。Ⅱ型:股骨頭骨骺變扁,骨骺輪廓不清,呈濃淡不均或云絮狀,骺板不規則。干骺端有囊變區。Ⅲ型:股骨頭骨骺全部累及,骺碎裂致密,干骺端多囊性變。Ⅳ型:股骨頭骨骺大部分壞死吸收或保持有骺斑點狀輪廓股骨頸增寬而短。

  4  兒童股骨頭缺血性壞死的處理

  兒童股骨頭缺血性壞死,主要是股骨頭骨骺骨化中心的缺血壞死,治療目的是保護股骨頭,防止受壓與勞損,新生兒血管從周圍組織長入壞死的骨化中心,股骨頭骨骺死骨吸收,沉積新骨,逐漸替代,再生修復;使股骨頭逐漸恢復“球形”結構,頭臼匹配,圍繞此原則進行。

  4.1  非手術療法[7~9]

  4.1.1  精神調控 

  慢性疾病情緒不穩定,告訴家長了解本病,充分合作是成功的關鍵,增強信心,笑中獲益,肌肉松弛,加速換氣,多吸氧氣,凈化血液,改善循環,有效止痛。

  4.1.2  限制負重,臥床休息 

  減輕關節囊內壓,有助于滑液對軟骨滋養及病變的修復。避免跑跳、負重行走,劇烈活動。

  4.1.3  牽引療法 

  借助牽引力量,可緩解肌肉的痙攣,將股骨頭受壓力降低到最小程度,有助于股骨頭的塑形。下肢牽引,促進關節活動,髖痛和肌肉痙攣消失,配合理療。

  4.1.4  堅持雙拐助動

  拄拐杖的目的是為了支持身體的平衡和髖關節活動,用手把拐杖頂在地面,應用拐杖支持下的部分負重,減輕患髖的負荷。對減輕癥狀,延緩股骨頭結構損害的最好措施,為保護性負重是最低限度的干預性治療。拐杖通過一個較長的杠桿力臂,拐杖著地產生的推力可代替髖關節的壓力,降低股骨頭的負荷力;股骨頭缺血性壞死的血供重建期(再生修復期)防止股骨頭壓縮發生蕈狀變形極為重要的最有效的方法。

  4.1.5  包容療法(Containment)

  包容治療目的是促使骨頭被容納在髖臼內必須有一定的深度,以使得股骨頭上的壓力平均分布,并使它接受髖臼的模造活動。股骨頭的生物性塑形在良好的髖臼包容下進行,則股骨頭可獲得最佳的恢復,這就是包容下負重治療。現研究證明,真正的球形股骨頭,就有希望達到良好的功能。3~5歲為股骨頭骨骺、髖臼塑形高峰。包容標準:股骨頭對準髖臼,髖臼覆蓋整個骨骺,骨骺外側位于髖臼緣或臼緣內。

  (1)爬行練法:小兒爬行時利用肢體支撐身體的重量,同時手臂和雙腿的活動協調,爬行時,股骨頭骨骺在髖臼內均勻的轉動,可促使股骨頭和髖臼的發育。在良好的包容下,可使股骨頭骨骺獲得最佳的恢復。股骨頭在臼內均勻的轉動,范圍由點到面,可促進股骨頭的發育。(2)戴外展支具:將股骨頭置于髖臼內,維持頭的球形,踝關節可自由活動。有助于股骨頭的“生物性塑形”。(3)雙下肢外展(40°~45°)內旋石膏固定,患兒借助拐杖行走,以獲得“包容”。一般需持續1~1.5年。

  4.1.6  活動療法

  髖關節活動主要是“搖筋骨、動肢節以行氣血”,使心血管系統做出的支持反應,通過血液再分配,改善血流量,使活動的肌肉比“靜息”肌肉增加4~5倍血流量。髖關節反復活動,可促使缺血區側支循環形成,對股骨頭壞死,促進病變修復,髖關節功能的恢復是一種有效的輔助治療方法。需要患兒及家長耐心配合,需要知道髖關節活動要循序漸進,活動幅度由小到大,次數由小到多,時間由短到長,動靜結合。

  4.1.7  活血化瘀藥物的使用 

  活血化瘀藥物的藥理共性是具有擴張血管的作用。防止血液凝固或抑制血小板粘附和聚集,預防血栓形成。增加纖維蛋白溶解活性,促進血栓溶解。改善血液流變性的異常,防止血液“濃”、“粘”、“聚”的出現。抑制血小板粘附作用、聚集作用、釋放作用。可促進毛細血管的再生,激活成骨細胞的分化增殖,加速骨組織修復的作用。

  4.1.8  典型病例 

  例1,男,5歲,左髖隱痛1年以上,1998年5月到醫院作X線片檢查發現左側股骨頭缺血壞死(Ⅰ型)。服用中藥治療18個月,股骨頭骺基本恢復正常(圖2)。

  例2,男,7歲,患兒跑耍時,偶爾發現跛行約5個月,于1996年12月來診。X線照片,右側股骨頭骺壞死(Ⅱ型),見(圖3-1)。服丹郁骨康丸治療6個月后,X線片表現:股骨頭骺增高,囊性灶吸收(圖3-2)。18個月后股骨頭形態恢復正常(圖3-3)。

  例3,男,6歲,左髖痛跛行1年半,經攝片診斷為左側股骨頭缺血性壞死(Ⅲ型)。服中成藥治療股骨頭骨骺壞死的修復效果觀察(圖4)。
例4,兒童股骨頭缺血性壞死(Ⅳ型),服丹郁骨康丸的效果(圖5)。
例5,雙側兒童股骨頭缺血壞死用活血化瘀中藥治療X線片觀察再生重建的效果(圖6)。

  4.2  手術療法 

  兒童股骨頭缺血性壞死,手術治療目的是防止股骨頭變形,提供血液循環使股骨頭修復,獲得恢復球形結構,保持良好功能,目前手術方法繁雜,莫衷一是,無所遵從。

  20世紀80年代以來有人采用髖關節滑膜切除加鉆孔,以達到減壓作用來改善血運供應。滑膜的功能是制造和分泌滑液在關節腔內,含有高度聚合的、高粘度的透明質酸,充當著髖關節內的主要潤滑劑;滑液的功能是供應營養關節軟骨的唯一來源,滑膜切除股骨頭骨骺失其滋潤結局值得探討,兒童股骨頭骨骺是一個軟骨團,股骨頭的骨化中心一般在6個月~1歲出現,16~18歲與股骨頸融合,6~8年內形成半球體,頭頸鉆孔的創傷對股骨頭骺軟骨的影響重視,對減壓的手術效果近年有不同的看法。手術對改善股骨頭血運無多大幫助,也無客觀指標改善股骨頭血運,根據臨床觀察單純滑膜切除療效最差,不但未能有效促進股骨頭的修復,反而增加了股骨頭骨骺的壞死程度及關節的損傷,引起髖關節活動受限,甚者強直,應引起注意。

  血管植入力圖增加血運的方法,到目前為止,尚未能證實所植入的血管真正達此目的。切開股骨頭軟骨清除壞死灶,加植骨或用帶血管骨瓣植入以促進病變的修復,遠期效果有待觀察。

  關節內壓增高、骨內壓增高理論及通過血管植入或帶血管蒂、帶肌蒂骨塊移植等增加股骨頭骺血循環有關理論和報道,目前尚沒公認,手術療效亦欠滿意(潘少川),未見有特殊優點。

  采用髂骨截骨包容重建術,使變形的股骨頭獲得良好的包容,改變負重力線,使股骨頭所承重的壓力均衡,增強修復能力,可獲良好的治療效果,手術失誤,不良結局難以彌補。

  5  療效不理想的常見因素[10~13]

  (1)患兒年齡>7歲進入灰色期。(2)股骨頭受累嚴重,占80%左右。(3)扶拐行走時間長,患兒家長根本不重視,特別是無癥狀的股骨頭缺血性壞死,思想麻痹,認為“無痛”不會有重病,耽誤治療的黃金時機。(4)患兒不能用言語表達或家長忽視“髖病膝痛”的特征,延誤早期診斷。(5)發病的年齡越小,預后效果越好,原因是發育和自我修復能力較強。(6)肥胖兒童若不減重,效果較差,這與體重對股骨頭所承受的載荷壓力有關。(7)重視藥療,輕視靜態療法,特別是包容療法。(本文圖片見附頁1~2)

  【參考文獻】

  1  李光業.股骨頭骨骺缺血性壞死手術治療的遠期療效.中華小兒外科雜志,1988,9(6):357.

  2  邸建德.介紹一種治療兒童股骨頭缺血性壞死新方法.中華外科雜志,1981,19(1):14.

  3  李光亞.股骨頭骨骺缺血壞死的治療.中華小兒外科雜志,1982,3(3):152.

  4  王菊芬.滑膜切除及血管束植入治療兒童股骨頭缺血性壞死108例報告.中華骨科雜志,1986,6:427.

  5  許振華.小兒股骨頭缺血性壞死研究進展.臨床醫學,1986,1:17.

  6  江讓.小兒股骨頭缺血性壞死手術治療.中華骨科雜志,1988,2:90.

  7  愈輝國.Perthes病的保守治療.中華小兒外科雜志,1994,15(3):184.

  8  梁善榮,袁華軍.兒童股骨頭缺血性壞死的臨床新進展,廣西醫學,1999,21(60):1178-1180.

  9  楊建平,張質彬.兒童Perthes病診斷與治療的新進展.中華骨科雜志,1998,18(6):374-377.

  10  劉遠梅,馬洪.兒童股骨頭缺血性壞死治療評價.遵義醫學院學報,1998,21(4):54-55.

  11  蔡紹勇,羅滿任.兒童股骨頭缺血性壞死療效比較.廣東醫學,1997,15(2):115.

  12  郭永昌,鄧愛民.兒童骨壞死病診療.鄭州:鄭州大學出版社,2002,9.

  13  潘少川.對股骨頭缺血性壞死治療的我見.中華骨科雜志,1994,8:451.

  作者單位: 450016 河南鄭州,鄭州中醫骨傷病醫院
 


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