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產后出血、失血性休克40例臨床分析

來源:中華醫學研究雜志 作者:范建靈 2006-12-18
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摘要: 【摘要】 目的 探討失血性休克的原因和防治。方法 對2000~2005年40例產后出血、失血性休克進行回顧性分析。結果 (1)主要原因有子宮收縮乏力(占53%),宮內殘留、感染(20%),子宮切口感染、潰瘍(6。(2)出血量:產后2h內>1000ml(早期休克)占100%,晚期休克,累計失血量2000~3500ml不等。...


  【摘要】  目的  探討失血性休克的原因和防治。方法  對2000~2005年40例產后出血、失血性休克進行回顧性分析。結果  (1)主要原因有子宮收縮乏力(占53%),宮內殘留、感染(20%),子宮切口感染、潰瘍(6.6%),軟產道裂傷(6%)。(2)出血量:產后2h內>1000ml(早期休克)占100%,晚期休克,累計失血量2000~3500ml不等。(3)早期出血者,常規止血方法成功率95%,子宮切除率5%。晚期出血,常規止血方法成功率92.5%,子宮切除率7.5%。羊水栓塞、DIC,子宮切除率100%。結論  針對出血主要原因的高危因素病例,產前要有正確的預測,并做好預防措施,同時要降低剖宮產術后切口感染率。

    【關鍵詞】  產后出血;失血性休克

        產后出血是孕產婦死亡的主要原因之一。尤其失血性休克,短時間內可危及人的生命。由于人們思想觀念的變化,現階段剖宮產率不斷上升,使術后并發癥的幾率增加,其中以晚期出血的問題日益嚴重,使子宮切除率增加,影響年輕病人的生活質量和身心健康。其危害性已受到人們足夠的重視。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  本院2000年1月~2005年12月共分娩11536例,其中產后出血315例,占2.3%,失血性休克40例,占0.3%,搶救成功率97.5%。早期出血性休克30例,占75%。晚期出血性休克8例,占20%,子宮切除4例,占10%。產婦年齡19~39歲,平均25歲,孕周32~41周,初產婦18例,經產婦22例,雙胎3例,死亡2例(1例羊水栓塞、DIC,1例自下級醫院轉入半小時內搶救無效死亡)。

    1.2  方法  本組病例產后出血指胎兒娩出后24h內出血量≥500ml,早期產后出血指胎兒娩出后至2h內出血量≥500ml,晚期出血指產后24h后~12周,陰道有反復出血,其中一次出血≥500ml,多見于產后3周以上,有時6周以上,甚至數年。出血原因與處理方法、分娩方式、時間的關系見表1。

    1.3  統計學處理方法  采用χ2檢驗。 表1  出血原因與處理方法、分娩方式、時間的關系

    2  結果

    2.1  出血原因  本組病例經臨床治療觀察、B超、清宮、病理報告,結果證實發生早期出血的原因,依次為:宮縮乏力、胎盤因素、羊水栓塞DIC。發生晚期出血原因,依次為:子宮切口感染、潰瘍,子宮復舊不良,胎盤胎膜殘留,其他。

    2.2  治療結果  所有病例均用大量宮縮劑、補液、輸血、抗生素等抗休克治療,輸RBC 4~12U不等,血漿400~1200ml,搶救成功率97.5%。早期出血休克無一例子宮切除。晚期出血休克,搶救成功率100%,子宮切除率12.5%。

    3  討論

    對產后出血休克的高危因素進行探討和治療。

    3.1  宮縮乏力  臨床上對于滯產、產程延長的產婦;巨大兒、雙胎、羊水過多所致的子宮過度膨脹;以及妊高征、貧血、胎盤早剝或子宮卒中、宮內感染或子宮肌瘤影響宮縮等,應注意產后及時使用縮宮素,胎頭娩出后即時使用催產素20U宮壁注射,并20U靜推,因催產素的t1/2是10~15min,半小時后重復使用,靜推時要稀釋。麥角新堿有惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等副反應,禁用于妊高征、高血壓病或心臟病患者。米索禁用于青光眼、支氣管哮喘或有過敏史者。對有高危因素者,在胎兒娩出用縮宮素的同時,應用米索600μg舌下含化,或卡孕栓1mg納肛。產前可靜推10%葡萄糖酸鈣10ml,以增強子宮平滑肌對縮宮素的效應性。若剖宮產術中出血,按摩子宮時可將子宮搬出切口外,溫熱鹽水濕敷,兩手相對緊壓子宮進行按摩,一般持續5~15min顯效,有效者90%以上。無效者,再選擇宮腔紗條填塞,24h后取出。或子宮血管結扎。無效切除子宮。

    3.2  胎盤因素  對于副胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤、胎盤早剝者,胎盤娩出后應仔細檢查有否胎盤胎膜殘留,以及胎盤邊緣有否血管斷裂現象等。有胎盤粘連者要加強宮縮劑的應用。植入不出血者行保守治療(MTX或5-Fu化療);無生育要求者,可行子宮次全切除術。對于前置胎盤剝離面出血者,可“8”字縫合剝離面止血。或用垂體后葉素6U稀釋于20ml生理鹽水中,于子宮內膜下多點注射,顯效快,可重復使用,無明顯副作用。子宮卒中并有凝血功能障礙者,要輸新鮮血漿,補充凝血因子。Fg<1.5g/L時,輸纖維蛋白原,輸2~4g,可升高1g/L,BPC<50×109/L,輸BPC懸液。輸一個治療量200ml,可升高BPC(10~20)×109/L,對于剖宮產術后宮內殘留者,要在B超下刮宮,以防子宮切口出血、穿孔等并發癥。

    3.3  羊水栓塞DIC  臨床上盡管發生率低,但應嚴防。對于高齡初產、經產婦、子宮收縮過強、急產、胎膜早破、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產等有誘發因素者,應提高警惕。另外,產程中,應避免為急于陰道分娩,過早地人工破膜,需要時,宜在宮縮間歇期進行,使羊水緩緩流出。一旦確診,采取抗過敏、抗休克、改善低氧血癥、防治DIC和腎衰,預防感染。

    3.4  子宮切口感染、潰瘍  常見于晚期出血,往往反復出血,一次出血量>500ml。對保守治療無效者應輸血、補液、抗休克的同時,剖腹探查;若發現子宮切口裂開、壞死或感染較重,無法保留子宮時,應當機立斷行子宮次全切除或子宮全切術。對于迫切保留子宮者,若切口周圍血運尚可,也可切除局部壞死組織,再用腸線縫合新鮮創面,術后營養支持,足量抗生素應用,也可成功治愈。

    臨床上應注意預防:(1)嚴格掌握剖宮產者指征,杜絕因社會因素而手術。(2)提高手術技巧,規范操作,合理選擇子宮切口,縫合子宮切口時,避免穿透子宮內膜。(3)術中仔細檢查胎盤胎膜是否完整。(4)抗生素應用要合理、有效、足量。(5)尿管24h拔除后要下床活動,以利子宮復舊。

    4  預防

    4.1  關于剖宮產的治療體會  術前30min單次預防性抗生素使用,術后繼續應用≤5天。多采用氨芐、頭孢菌素加甲硝唑或替硝唑。用藥原則:對母嬰無明顯毒副作用,療效肯定,參照產婦經濟條件。早下床勤活動。另外術中應先吸凈羊水,再取小兒,防止羊水栓塞的發生。

    4.2  對于陰道分娩者  產前有高危因素時,應提高警惕,備血、補液前提下,及時使用宮縮劑,不能待發生出血時再應用。產后認真檢查胎盤胎膜,難產者,常規檢查軟產道。

    作者單位: 236000 安徽阜陽,阜陽市人民醫院婦產科

  (編輯:悅  銘)


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