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經引流管125I粒子植入治療惡性膽管狹窄

來源:中華醫學研究雜志 作者:曹軍, 沈鈞康, 金一琦, 汪志良, 沈利明, 陳 2006-12-18

摘要: 經引流管125I粒子植入治療惡性膽管狹窄 (pdf) 【摘要】 目的 探討經引流管125I粒子植入治療惡性膽管狹窄的初步臨床價值。方法 6例膽管惡性狹窄病例,先行經皮肝穿膽道引流,向狹窄膽管內置入金屬內支架,再通過18G穿刺針向引流管內的塑料軟管植入125I粒子。結果 6例患者術中共植入125I粒子64枚,手術均順利完成。結論 經......


  經引流管125I粒子植入治療惡性膽管狹窄 (pdf) 

    【摘要】  目的  探討經引流管125I粒子植入治療惡性膽管狹窄的初步臨床價值。方法  6例膽管惡性狹窄病例,先行經皮肝穿膽道引流,向狹窄膽管內置入金屬內支架,再通過18G穿刺針向引流管內的塑料軟管植入125I粒子。結果  6例患者術中共植入125I粒子64枚,手術均順利完成。術中未發生碘籽缺失,沒有觀察到急性放射污染的病例。術后隨訪12個月,一年生存率50%,無嚴重并發癥。結論  經引流管植入125I粒子治療惡性膽管狹窄,具有方法簡便,防護簡單,近期療效好,腫瘤組織受輻照肯定,正常組織放射損傷小,相關并發癥少等優點。

    【關鍵詞】  125I粒子;惡性膽管狹窄;膽管內置入金屬內支架

     The study of treating malignant biliary  obstruction  with implantation of permanent 125I seeds by  biliary tract drainage

    CAO Jun, SHEN Jun-kang, JIN Yi-qi, et al.Dahua Hospital,Shanghai 200237, China

    【Abstract】  Objective  To evaluate the clinical significance of treating malignant biliary obstruction with implantation of permanent 125I seeds by biliary tract drainage.Methods  We implanted total 6 stents via percutaneous transhepatic in 6 patients with malignant biliary obstruction , then implanted 125I seeds to the plastic soft tube in the biliary tract drainage through 18G needle. Results  The number of 125I seeds implanting in 6 cases was 64,all cases was succeed, and followed - up for 12 months, the 1-year survival rate was 50%. No severe syndrome  occurred. Conclusion  The treating malignant biliary obstruction  with implantation of permanent 125I  seeds through  biliary tract drainage  may be simple in method and protection ,effective in the near future. Further more, it is sure in the tumor organization by radiation, less effect in the normal organization, few in complication.

    【Key words】  125I seeds;malignant biliary stenosis;intrabiliary tract with metal stent implantation

    各種惡性原因引起的膽管狹窄,病變晚期的居多,通常無外科手術根治機會。我科自2004年6月起,從膽道外引流管向膽管狹窄病變處植入125I粒子共6例病人,行膽管腔內照射,術后隨訪12個月,現將初步經驗報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  6例膽管惡性狹窄病例,男5例,女1例,年齡48~66歲,平均56.7歲。其中 4例為膽管癌,2例為肝轉移癌,膽管癌均經經皮肝穿膽道活檢病理證實,肝轉移癌經外科手術病理證實。腫瘤最大直徑經CT掃描證實均在10mm以內。PTCD選用Boston公司 Flexima穿刺套件,125I粒子由上海欣科醫藥有限公司提供,碘籽規格為圓柱體,長度4.5mm, 外徑為0.8mm,平均活度29674kBq。

    1.2  治療方法  患者先行經皮肝穿膽道引流,向狹窄膽管內置入金屬內支架,10F外引流管行膽道外引流,測量膽道惡性阻塞長度并與CT圖像相比較,計算出所需植入125I粒子數目。二期術前碘籽用戊二醛消毒液浸泡30min,置入鉛盒內保存。向10F外引流管中置入8F引流管內的塑料軟管(下端封閉),根據前次手術所計算出的125I粒子數目,依次通過18G穿刺針向8F塑料軟管內植入。塑料軟管前端預設鋼絲一段,長度使第一枚125I粒子位于膽管狹窄段前端1cm以內為佳,每枚125I粒子之間置入1.5cm長鋼絲一段,最后一枚125I粒子位于膽管狹窄段后端1 cm處,末端加用適量長度鋼絲封管。術后每周門診引流穿刺傷口換藥,并于術后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月進行隨訪。

    2  結果

  6例患者術中共植入125I粒子64枚,手術均順利完成。術中未發生碘籽缺失,沒有觀察到急性放射污染的病例。術后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月進行隨訪,1年內3例患者死亡,其中2例肝轉移癌死于術后2個月、5個月,死因為肝臟及腹腔廣泛轉移,隨訪終點無阻塞性黃疸發生,1例膽管癌5個月后造影隨訪發現膽管內腫瘤充盈缺損染色較術前明顯,腔內照射基本無效,患者11個月死于肝功能衰竭,一年生存率50%。3例生存超過1年的患者,隨訪期間造影示膽管狹窄處引流通暢,支架內無腫瘤增生表現。CT示膽管擴張消退,腫瘤縮小。肝功能逐漸好轉,黃疸指數下降明顯。術后4例患者發生不同程度的膽管炎,3例患者內科治療后好轉,1例患者反復發熱,換用7F引流管并植入碘籽后好轉。1例患者術后2周出現惡心、嘔吐等不適癥狀,考慮放射性損傷引起的急性十二指腸炎,對癥治療后好轉。1例患者術后1個月發生碘籽缺失1枚,在引流管末端三通管內找到。沒有觀察到急性上消化道出血、急性肝功能衰竭、十二指腸潰瘍、膽道出血以及膽管壁纖維增生致膽管狹窄等文獻[6,7]報道的并發癥。

    3  討論

  惡性膽管狹窄可為肝膽系多種惡性腫瘤引起的共同結果,癥狀出現后通常很少有手術切除和分流手術[1],文獻報道為5%~20%,并且手術死亡率相當高,分流術死亡率高達10%~43%[2],在膽道引流通暢的基礎上,腔內照射治療文獻報道療效肯定,能延長病變膽管通暢時間,提高患者生存期。既往主要由192Ir條后裝放射完成[3]。我們在125I粒子組織間植入的經驗上,將125I粒子植入膽道外引流管內,從理論到實踐證明是完全可行的。

    125I粒子植入屬于近距離放療的一種,其放射源是一種在病變局部起放射作用的放射性同位素,可以在近距離內向腫瘤組織釋放很大劑量的γ射線,以達到消滅惡性腫瘤細胞的目的。腫瘤生長過程主要是其活躍的細胞繁殖的結果, 繁殖周期中的脫氧核糖核酸(DNA ) 處于合成后期及有絲分裂期, 對γ射線極為敏感。125I粒子發射出的γ射線對DNA分子鏈具有直接作用:單鏈斷裂,雙鏈斷裂;同時,具有間接作用:對機體內水分子電離,產生自由基。自由基與生物大分子相互作用,引起組織細胞損傷。使腫瘤組織內分裂周期不同的腫瘤得到均勻的照射治療,周圍正常組織由于處于細胞分裂的靜止期,對放療不敏感,僅有輕微損傷。同時,由于125I粒子的有效放射半徑為1.7cm, 隨著距離的延長, γ射線能量迅速衰減, 對周圍正常組織影響逐漸減弱[8]。

  與遠距離外放療相比,其靶準、量大而直接殺死腫瘤細胞,且為連續高或低劑量率放療,局部控制率高,并可提高治愈率。從放射生物學效應角度來講,低劑量率、較長期持續的放射源更易殺滅腫瘤細胞、控制病變。125I粒子近距離持續放射治療又能克服外放射治療的缺陷, 既能最大限度地降低對正常組織的損傷, 又能殺滅腫瘤細胞。從而達到徹底治療的效果。

  惡性阻塞性黃疸行膽道內外引流及膽道內支架植入治療,能有效地緩解黃疸癥狀,逆轉惡化的肝功能[4]。但這種治療僅為對癥姑息治療手段,對腫瘤本身無治療意義,隨著時間的延長,有腫瘤再發及閉塞內支架等并發癥的發生,支架堵塞的概率達20%~86%[5]。目前推崇的“雙介入”療法,即膽道引流術后加行肝動脈介入化療栓塞的辦法,對膽管癌和某些乏血供的腫瘤療效不肯定。根據125I粒子的放射特性,我們病例選擇了膽管癌和某些直徑<1cm的腫瘤,行腔內照射,近期隨訪證明對病變膽管的長期通暢是有幫助的,2例肝轉移癌在隨訪終點也未發生阻塞性黃疸。

    膽管癌的病理學特點為沿膽管壁浸潤性生長,大部分腫瘤直徑在1cm以內,使125I粒子植入病變膽管治療膽管癌有了理論基礎,我們小樣本的治療經驗也體現了該種治療的優越性。現有的數據尚不能得出該種治療能提高膽管癌患者生存率的結論,但在提高膽管通暢時間方面與既往治療方法差異有顯著性。

    本組治療中4例患者出現膽管炎癥狀,分析可能和局部放射損傷有關,對癥處理即可。有1例患者膽管炎反復發作,造影提示10F引流管阻塞支架內引流,換用7F引流管后膽管炎癥狀好轉。1例患者術后出現頑固性惡心、嘔吐,排除其他病因后考慮放射引起十二指腸炎,從而導致十二指腸激惹癥狀明顯,對癥治療后好轉。1例患者術后1個月發生碘籽缺失1枚,透視下見該粒返至引流管末端三通內。該例患者為首例行125I粒子植入的病例,碘籽末端未加用適量鋼絲保護固定,導致活動后碘籽移位。以后的病例我們注意到了這一點,未發生同類并發癥。

    125I粒子放射劑量1年內下降到1.5%, 主要療效在植入前2個月內,因此我們的隨訪終點設置在12個月。1年以后的繼續治療,是換入新的碘籽,還是拔管后觀察,換入新的碘籽后總的放射劑量應控制在多少,近距離照射對遠處腫瘤轉移是否有幫助,TPS輔助植入是否有必要,1年內外引流穿刺傷口感染的護理等等,是下一步我們要觀察和解決的主要問題。

    4  結論

    經引流管植入125I粒子治療惡性膽管狹窄,具有方法簡便,防護簡單,近期療效好,腫瘤組織受輻照肯定,正常組織放射損傷小,相關并發癥少等優點,通過本組病例回顧分析,膽管癌療效似乎較為肯定,近期療效明顯,遠期療效及并發癥尚待觀察。

    【參考文獻】

    1  Giovanni D,Palma D,Galloro,et al.Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction:result of prospective,randomized,and control study.Gastrointestinal Endoscopy,2001,53:547.

    2  Soulez G,Gagner M,Therasse E,et al.Malignant biliary obstruction:preliminary result of palliatic treatment with hepaticogastrostomy under fluoroscopic,endoscopic,and laparoscopic guddance.Radiology,1994,192:241.

    3  陳頤,王小林,程潔敏.膽道腔內放射治療在惡性梗阻性黃疸治療中的應用.復旦學報(醫學版),2003,30(2):184-185.

    4  張長青,李彥豪,莊建良,等.膽道內支架置入術治療惡性梗阻性黃疸的療效分析.中國醫學影像技術,2001,17:559-561.

    5  David J,Marcelle J,Joseph B,et al.Malignant biliary duct obstruction:long-term experience with Gianturco stents and combined modality radiation therapy.Radiology,1996,200:717.

    6  Ashwin R,Todd H.Evaluation and endoscopic palliation of cholangiocarcinoma.Dig Dis,1999,17:194.

    7  Guncen P,Gorsetman D,Ohlsen H,et al.Six-year recurrence free survival after intraluminal Iridium-192 therapy of human bilobar biliary papillomatosis:A case report.Cancer,2000,89:69.

    8  王俊杰,唐勁天,黎功.放射性粒子近距離治療腫瘤. 北京:北京醫科大學出版社,2001,112-123.

     作者單位: 1 200237 上海,上海市徐匯區大華醫院

    2 215004 江蘇蘇州,蘇州大學附屬第二醫院(Δ通訊作者)

    3 215004 江蘇蘇州,蘇州市立醫院

   (編輯:秋  實)


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