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直腸內脫垂的診斷

來源:中華醫學研究雜志 作者:王小峰 2006-12-18

摘要: 直腸內脫垂的診斷(pdf) 直腸內脫垂(internal rectal prolapse )是指在排便過程中近側直腸腸壁全層或單純黏膜層折入遠側腸腔或肛管內,不超出肛門外緣,并在糞塊排出后持續存在者。發病原因、機理眾說紛紜,一般認為長期腹內壓增加,導致盆底薄弱,最終引起直腸內脫垂。由于缺乏特征性的癥狀、體征,常被忽視,近年來隨......


    直腸內脫垂的診斷  (pdf)

    直腸內脫垂(internal rectal prolapse )是指在排便過程中近側直腸腸壁全層或單純黏膜層折入遠側腸腔或肛管內,不超出肛門外緣,并在糞塊排出后持續存在者。是出口梗阻性便秘的便秘中較常見類型。其發病率目前尚無確切的統計數據,但不少見,以女性多見,50~70 歲多發。發病原因、機理眾說紛紜,一般認為長期腹內壓增加,導致盆底薄弱,最終引起直腸內脫垂。由于缺乏特征性的癥狀、體征,常被忽視,近年來隨著排糞造影、內鏡等新技術的推廣應用,直腸內脫垂的診斷水平有了較大提高。

    1  直腸內脫垂的癥狀、體征

    直腸內脫垂的癥狀以排便梗阻感、肛門墜脹、便次增多、直腸排空不盡為最突出,其他常見癥狀有粘液血便,腹痛、腹瀉,排尿異常等。這些癥狀似無特征性,Lee S.Dvorkin 等[1] 從已進行排糞造影的896 例患者中分出三組:單純直腸內脫垂、單純直腸前突、二者兼有,并對其癥狀進行統計學分析,得出結論:肛門墜脹、肛門直腸疼痛的特異性最好(優勢比,4.9 ,P<0.001 ;優勢比,3.6 ,P=0.006 ),直腸內脫垂病人出現肛門直腸疼痛原因不明,考慮可能與孤立性直腸潰瘍有關,其次為便次增多(優勢比,3.55 ,P=0.04 ),而排便費時費力、排便不盡的特異性卻很差。

    直腸內脫垂的診斷過程中,肛內指診的作用不可忽視。Urban karlbom 等[2]對 128 例癥狀明顯的便秘患者進行肛  內指診,并與排糞造影的結果相比較,發現僅憑肛內指診就可以診斷近一半的直腸內脫垂患者,但肛內指診的診斷與脫垂的程度有關,肛管直腸內脫垂的診斷率甚至可達83.3% ,而脫垂較淺的診斷率卻很低。

    2  直腸內脫垂的影像學(排糞造影、盆腔造影) 特點

    張勝本等[3]設計排糞造影結合盆腔造影,把直腸內脫垂(IRP )分為直腸黏膜內脫垂(IRMP )和直腸全層內脫垂(WLIRP )兩類。前者又分為直腸前壁黏膜內脫垂和直腸全環黏膜內脫垂,后者按先端到直腸或肛管分為直腸全層直腸內脫垂和肛管全層直腸內脫垂,而后者又可伴有盆底疝,盆底腸疝或盆底子宮疝,膀胱陰道前膨出等情況。龔水根等[4]對68 例排便困難患者進行排糞造影,通過觀察有無套鞘部,將直腸內脫垂分為直腸黏膜脫垂和直腸全層內套疊,并根據直腸黏膜脫垂的深度分三度:Ⅰ度即脫垂深度<1.5cm ,Ⅱ度為1.6~ 3.0cm ,Ⅲ度為>3.1 cm ,將直腸全層內套疊分三度:Ⅰ度即套疊深度<1.5cm ,Ⅱ度為1.6~ 3.0cm ,Ⅲ度為> 3.1 cm 。近年來,動態磁共振排糞造影成為評價直腸內脫垂并發盆底異常的很好選擇[5]。由于直腸內脫垂的影像改變可見于 18%~23% 的無癥狀人群,在年輕女性中甚至達到50% ,因此在有癥狀表現的基礎上,有直腸內脫垂的影像改變方可確診。

    3  直腸內脫垂的內鏡診斷

    M Pescator i, C Quondamcarlo[6]運用內窺鏡將直腸  黏膜內脫垂分為三度: Ⅰ度為用力排便時脫垂先端位于肛管直腸環之下、齒線之上,Ⅱ度為先端位于齒線之下、肛緣之上,Ⅲ度為先端位于肛緣之下。并對32例直腸 黏膜內脫垂患者進行排便困難、直腸出血、肛管不適、粘液便、糞便污染5種癥狀分析 ,認為此種分類與患者癥狀的輕重相關。同樣,運用內鏡對直腸內脫垂進行診斷和分類也必須建立在臨床癥狀的基礎之上。

    4  肛管直腸壓力測定

    Michael Bachmann Nielsen 等報道[7]直腸內脫垂患者排糞造影發現有近一半的人能完全排空直腸,臨床指檢也發現有的直腸內脫垂患者便后直腸壺腹無殘余便,但覺肛門墜脹,排便不盡感;有的直腸壺腹充滿糞便,而無便意感。說明直腸內脫垂的診斷及其分類僅憑影像學的資料是不夠的,須結合肛腸動力學檢查。

    直腸內脫垂患者常常由于產生實質性的直腸擴張,引起直腸肛門抑制反射持續的抑制,使內括約肌松弛,引起肛管壓力下降。張連陽等[8]在排糞造影結合盆腔造影診斷并區分直腸黏膜脫垂(RMP )和直腸全層套疊(FTRI) 的基礎上, 對直腸內脫垂患者進行肛管測壓,結果如下:直腸粘膜脫垂者靜息壓降低(P<0.05 ),直腸全層套疊者靜息壓和咳嗽壓均顯著下降(P<0.01 )。J.S.Choi[9] 等根據排糞造影中脫垂深度將直腸內脫垂分為兩組:第Ⅰ組為用力排便時脫垂深度< 10mm ,第Ⅱ組≥10mm 。并對這兩組病人進行肛管直腸壓力測定,得出結論:第Ⅱ組病人比第Ⅰ組病人的肛管高壓帶更短,肛管靜息壓及收縮壓更低,肛管隨意弛緩反射更差, 直腸感覺更遲鈍,直腸容積更小。

    綜上所述,排糞造影、內鏡、直腸肛管壓力測定等新技術的應用大大提高了直腸內脫垂的診斷水平,其中,排糞造影在其診斷過程中的作用尤為重要,但直腸內脫垂的診斷目前尚無統一的標準,其診斷宜綜合臨床表現(癥狀、體征)、肛管直腸形態學(影像檢查、內鏡等)、肛管直腸功能(壓力測定),以更好的綜合評價疾病,從而進一步指導治療,以提高直腸內脫垂的治療效果。

    【參考文獻】

    1  Lee S Dvorkin,Charles H Knowles,Norman S Williams. Rectal Intussusception :Characterization of symptomatology . Dis Colon Rectum, 2005,48:824-831.

    2  Urban karlbm,Sven Nilsson. The Accuracy of clinical examination in the diagnosis of rectal intussusception . Dis Colon Rectum 2004,47:1533-1538.

    3  張連陽, 張勝本, 黃顯凱,等.排糞造影結合盆腔造影診斷直腸內脫垂.中國醫學影像學雜志,1998,6(2):134-136.

    4  龔水根, 張家春, 周成根.稠、稀鋇排糞造影在直腸內脫垂診斷中的應用. 大腸肛門病外科雜志,1997,3 (4):1-5.

    5  M Rentsch,Ch Paetzel,M Lenhart,et al.Dynamic magnetic resonance imaging defecography.Dis Colon Rectum, 2001,44:999-1007.

    6  M Pescator i, C Quondamcarlo.A new grading of rectal internal mucosal prolapse and its correlation with diagnosis and treatment. Int J Colorectal Dis, 1999, 14:245-249.

    7  Michael Bachmann Nielsen, Birgitte Buron, John Christiansen, et al. Defecographic finding in patients with anal incontinence and constipation and their relation to rectal emptying. Dis Colon Rectum, 1993, 36 : 806-809.

    8  張連陽, 張勝本, 黃顯凱.直腸內脫垂時肛管壓力和結腸通過時間的臨床研究. 第三軍醫大學學報,1994 ,16(3):185-187.

    9  JS Choi,MR Salum,H Moreira Jr,et al. Physiologic and clinical assessment of patients with rectoanal intussusception. Tech Coloproctol,2000, 4:29-33.

  作者單位: 210029 江蘇南京,南京中醫藥大學2000 級中西醫結合七年制 

  (編輯:悅  銘) 


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