摘要: 慢性維持性透析患者營養不良防治進展 (pdf) 慢性維持性透析患者營養不良發病率很高,是提示患 者長期存活率的重要指標,是并發癥產生及主要死亡原因之一,應引起醫務工作者足夠重視。 Biumen Krantz報道54%的透析患者存在不同程度的營養不良［1］。國內調查,血透及腹透組患者營養不良占77。2%［2］,包括尿毒癥非透析患者在......
慢性維持性透析患者營養不良發病率很高,是提示患 者長期存活率的重要指標,是并發癥產生及主要死亡原因之一,應引起醫務工作者足夠重視。
Biumen Krantz報道54%的透析患者存在不同程度的營養不良［1］。國內調查,血透及腹透組患者營養不良占77.2%［2］,包括尿毒癥非透析患者在內每天攝入的蛋白質及熱量均明顯低于推薦量。
1 營養不良的影響
1.1 并發癥、死亡率增加 Lowrie研究成果12000例血透患者一年病死率與常規營養檢測，除去年齡、種族、原發病的因素后，指出營養不良明顯增高2～5倍［1］。Churchill等研究，496例血透營養不良者合并感染、敗血癥、肺水腫、心血管病、瘺栓塞顯著增高［1］。
1.2 促進炎癥反應 透析病人的炎癥與死亡率成正比。營養不良時細胞因子水平增高，白介素（IL-6）、胰島素樣生長因子（TNF-1）、生長因子（GH）升高，增加肌蛋白分解，肝內激活補體C3、C4；淋巴細胞數量、功能降低、免疫機能下降；細胞因子抑制食欲、降低蛋白質能量攝入，加重營養不良。
1.3 促進動脈粥樣硬化、心血管病是透析患者死亡重要原因 營養不良降低心肌細胞體積及纖維含量導致心肌萎縮或擴大；NO前體精氨酸缺乏，NO合成下降，擴張血管功能障礙導致高血壓、動脈硬化；低蛋白、低氨基酸致載脂蛋白產生異常，加之脂質代謝紊亂、高甘油三酯血癥、纖維蛋白原增加，使血粘滯增加，致動脈硬化。Stenvunkel等對109例透析前并終末腎衰患者研究，44%存在營養不良，72%不同程度動脈硬化，32%有炎癥［3］。營養不良、炎癥、動脈硬化征［MIAS］關聯圖如圖1示。
2 營養不良的原因
2.1 非透析因素
2.1.1 攝入不足 體內毒素作用-長期食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉，營養攝入減少；限制蛋白質攝入時間長，熱量未能及時補充；藥物不良反應-鐵劑、碳酸氫鈉、鋁、磷結合劑、抗生素等均有胃腸刺激性。
2.1.2 分解過快、消耗、丟失多 酸中毒、電解質紊亂使蛋白質分解增加、合成減少，特別是高磷血癥時；并發感染、心衰等消耗體內儲備蛋白、蛋白分解增加。
2.1.3 內分泌紊亂 生長激素（GHI）、胰島素樣生長因子（GF-1）軸紊亂，透析患者GHI抵抗狀態，使IGF-1合成減少，導致促肝白蛋白合成減少；胰島素排泄、降解減少致血中胰島素水平升高，組織利用葡萄糖效率下降，促進脂質合成障礙，致高脂血癥；尿毒素干擾胰島素作用，產生胰島抵抗；甲狀旁腺激素（PTH）升高，影響蛋白合成及氨基酸轉運；毒素影響體內酶的活性，造成氨基酸譜的改變。
2.1.4 血清瘦素（LP）水平增高 瘦素由167個氨基酸組成，肥胖基因的蛋白產物，主要通過調節食物攝取和能量代 謝來調節體重和體內脂肪含量；LP的發現被認為是導致透析患者營養不良的主要原因。
2.2 透析相關因素 （1）透析不充分、毒素清除不好，酸中毒致蛋白質攝入減少；（2）透析營養成分丟失；每次血透丟失氨基酸和肽類10～30g、多種維生素和微量元素；氨基酸的丟失與透析時BUN、Cr清除率成正比。腹膜透析，每天丟失蛋白質8～16g，氨基酸和肽類4～6g，腹膜炎時丟失2～3倍［1］。（3）透析膜的生物不相溶性刺激單核細胞激活導致機體炎癥，消耗、 分解蛋白質增多。
2.3 其他 個體化飲食習慣、精神抑郁、厭食、經濟狀況有限等。
3 營養不良的判斷標準
3.1 食譜調查報告（在病情穩定情況下進行，取透析日和非透析日平均數，初步判斷） 間斷觀察3～5天，取平均值，或連續觀察1～2周得出結論。
3.2 人體測量法［1］ 體重等于肌肉、脂肪、礦物質之和，體重的改變與肌體能量與蛋白質的平衡改變，總體反應人體營養狀況。測量臂中肌周徑（AMC）、上臂圍（AC）、肱三頭肌皮皺（TSF）是一種快速非創傷性可重復的方法。
3.3 化驗指標
3.3.1 血清白蛋白（Aib）、前白蛋白（PA）測量 LOWRIE報道血透（Aib）30～35g/L組死亡率是40～45g/L組的5倍［2］，白蛋白半衰期長約20天，肝功正常合成潛力很大，故為晚期指標；（PA）半衰期2天，低于290mg/L提示營養不良［2］。創傷、感染分解快。
3.3.2 轉鐵蛋白（TF） 為早期的敏感指標，半衰期8～9天，受鐵劑、促紅素、輸血影響。
3.3.3 膽固醇（CHO）測定 CRF脂質代謝異常，特別是透析患者，高甘油三酯血癥，CHO正常或輕度升高。如CHO下降，反映營養不良。CHO<3.9mmol/L者死亡率是3.9～7.8mmol/L的25倍［２］。
3.3.4 胰島素樣生長因子（IGF-1） 比PA、TF更敏感，反應生長激素合成能力，特異性高。IGF-1減少蛋白分解代謝并增強肝臟、肌肉攝取外源性氨基酸和葡萄糖，促進蛋白合成。
3.3.5 透析前BUN濃度 透析前BUN濃度<21.4mmol/L提示蛋白質攝入不足，與透析充分性和殘存腎功能有關。
3.4 蛋白分解率（PCR）測定［1］ 每天蛋白質代謝的總克數反映體內蛋白質消耗量，取決于尿素氮在體內生長速率及尿中排泄速率［PCR>1.1g/（kg·d）］。血液透析營養不良指標：（1）血清白蛋白Aib<4.0g/L;(2)轉鐵蛋白TF<200mg/L;(3)膽固醇CHO<150mmol/L;(4)血清前白蛋白<29g/L;(5)類胰島素生長因子IGF<300μg/L;(6)透析前血鉀、血磷濃度低；（7）預估干體重持續下降；（8）蛋白質代謝率PCR<0.8g/（kg·d）；（9）體重比理想體重<80%；(10)全無腎功能者血Cr、BUN低；（11）人體測量 法數值顯著低。
透析患者營養不良分二型［４］：Ⅰ型為單純型，尿毒素堆積、透析不充分致惡心、嘔吐、食欲下降；長期食物限制；心理問題：代酸導致機體代謝增高，加重營養不良。Ⅱ型有較復雜的潛在疾病因素，心臟病變致蛋白質消耗、基礎代謝率增高；白介素、腫瘤壞死因子、細胞因子等炎性介質釋放，血管內皮氧化損傷導致肌肉、蛋白質代謝增加、肌肉、脂肪體積下降；蛋白質合成減少致低蛋白血癥。 表1 二型營養不良比較
4 營養不良防治
飲食是病人治療的重要措施之一,減輕尿毒癥狀、減少合并癥、延長腎功進展。
4.1 加強宣教、制訂個體化方案 飲食治療的意義、目的、重要性、具體措施；據患者營養狀況、飲食習慣、消化吸收能力、經濟條件建立規律地生活制度；飲食分餐、熱量分布；推薦營養充足的，搭配合理、口味好、對進食感興趣，避免含鉀、磷高的食物。
4.2 早期測量營養不良指標，積極預防營養不良發生。
4.3 營養物質補充 有效利用攝入蛋白質是保持機體營養儲備的先決條件。非透析者-保證熱量125～146kJ/（kg·d）前提下，LPD（低蛋白飲食）限制0.6g/kg，高生物利用度蛋白≥0.35g/（kg·d）；VLPD（極低蛋白飲食），限制0.3g/kg,補充氨基酸（必需或無氮氨基酸）。有推薦GFR>60ml/min,不限制；GFR<25～60ml/min予LPD，酮酸混合物、開同=酮酸。GFR 5～25ml/min，LPD或VLPD加酮酸混合物、必需氨基酸［4］。
Ihle等對64例飲食蛋白限制0.4g/（kg·d）的患者18個月的觀察結果顯示，患者血清白蛋白和人體測量指標保持恒定，在一定時期內限制蛋白，不會導致營養不良。
近年研究發現，正常人1.0g/（kg·d）蛋白降到0.6/（kg·d），必需氨基酸降解速率與飲食中蛋白質攝入量的減少成正比例，更有效利用食物中必需氨基酸；同時激活了全身反應，蛋白質降解減少維持肌肉塊。慢性腎衰與正常人一樣也有這種反應。要注意：合并癥，特別是炎癥不控制和患者對飲食的順應性及代謝性酸中毒［5］。
透析患者維持熱量一般為30～35kcai/（kg·d），營養不良緩解35～40kcal/（kg·d），碳水化合物占55%～60%，5～6g/kg、脂肪占20%～30%，1.3～1.78g/kg、蛋白質占15%～20%（腹透）。血透如下［6］：（1）蛋白質攝入1.2～1.5g/（kg·d），動物蛋白占50%或更高。雞蛋、魚、家禽、瘦肉（牛羊豬）、奶制品。免氨基酸比例失調。（2）Na、K取決于殘余腎功能及透析方式。如：日尿量<1500ml可不必限制攝入；日尿量<1000ml可少鹽低鉀。無尿血透患者飲水<1000ml/d，鈉攝入限制1～2g/d，鉀攝入2g/d，2次透析間飲水量小于體重的4%～5%。（3）降低血磷，限磷<800～1000ml/d,鈣攝入應1000～1200ml/d，高鈣影響飲食［7］。（4）需多種維生素，特別是水溶性、礦物質、VitC、葉酸、鋅丟失；VitK、D、A不丟失；VitE抗氧化穩定細胞膜；VitB6促進蛋白合成輔酶之一；VitB12、葉酸有利于營養不良的防治。
日常生活中，幫助排便可多吃洋蔥、土豆、芹菜。因尿毒癥患者活動量少，透析脫水、服用抗生素、內分泌紊亂，腸蠕動低均可導致便秘。為增加食欲，調整口味，改善食品加工方法。使用調味品（味精、豆瓣醬、番茄醬、沙茶醬、雞精）烹調時可以白醋、酒、蔥、姜、蒜、八角、香菜、枸杞加重味道［4］。
4.4 飲食療法［８，１１］ 吃得好、吃得巧：患者飲食盡量多樣化，有些食物特殊成分或成分不清楚的食物平常少用，又很喜歡吃的也不能戒掉，要與透析時間配合，巧妙的掌控“時間與食量”。
因透析是長期持久的搏斗戰，日常飲食與生活起居是否得當，對健康狀況（戰斗力）有直接影響，必須好好珍惜。每日三餐是體力的來源，如果能堅持吃的好，加上吃的巧，體力就會恢復的好。上、下2次透析間進食要遵循讓各個臟器受毒素刺激時間短的原則［12～18］。如圖2、圖3所示。
透析后1～2天適當控制食量，逐漸增加，到透析的前一天可放松；切不可透后胃口大開，大吃大喝一頓［7］。
4.5 調整透析處方 充分透析，KT/V>1.2,最好1.3～1.4，PCR可上升，根據病情決定每周透析時間，保證透析質量。
4.6 營養治療的輔助用藥 （1）必需氨基酸劑、α酮酸通過轉氨基作用在體內合成氨基酸，即補充必需氨基酸又改善了機體必需與非必需氨基酸比例失衡，促進蛋白質合成。（2）促紅素糾正貧血同時改善營養不良。（3）重組人生長激素（r-HGH）和胰島素生長因子（IGF-1），增加蛋白合成，糾正氮質平衡，改善血透患者營養不良。0.15～0.51U/kg，1次/周皮下注射，共2周。
4.7 腸道外營養療法 胃腸動力藥及堿性藥為改善營養不良狀況的輔助治療措施。
按上述方法調治2～3個月，追蹤指標不理想，使用透析中高濃度營養點滴法（IDPN）：IDPN是一種專為透析營養不良設計經國外多年臨床證實為最直接、安全、有效的營養療法。其方法是將高濃度、高生物價的葡萄糖、氨基酸、脂肪營養液、白蛋白、血漿等營養劑，平均于透析4h內靜脈輸注，即有營養又有助于脫水［19，20］。
對中度或嚴重營養不良的透析者，口服營養補充效果不佳時可改用IDPN。
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作者單位：110015 遼寧沈陽，遼寧省人民醫院血液凈化科
(編輯：秋 實)
