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AO鋼板內固定治療跟骨關節內移位骨折

來源:中華醫學研究雜志 作者:王玉臣,劉杰,王飛,王一,王堅,陳新宇,張雁峰 2007-4-26
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摘要: 【摘要】 目的 探討AO鋼板內固定治療跟骨關節內移位骨折的臨床效果。 方法 2003年9月~2006年9月收治跟骨關節內移位骨折40例,其中6例為雙側發病,共計46足,按Sanders分型:Ⅱ型10例11足,Ⅲ型22例25足,Ⅳ型8例10足。均擇期行切開復位解剖鋼板內固定、部分行自體髂骨植骨術。 結果 全部病例得到隨訪3個月~2年,1例切口......


  【摘要】  目的  探討AO鋼板內固定治療跟骨關節內移位骨折的臨床效果。  方法  2003年9月~2006年9月收治跟骨關節內移位骨折40例,其中6例為雙側發病,共計46足,按Sanders分型:Ⅱ型10例11足,Ⅲ型22例25足,Ⅳ型8例10足。均擇期行切開復位解剖鋼板內固定、部分行自體髂骨植骨術。  結果  全部病例得到隨訪3個月~2年,1例切口延遲愈合,骨折全部愈合無骨不連出現, 3例5足出現跟距創傷性關節炎,其中2例3足經保守治療癥狀緩解,另外1例為雙側患病,均為SandersⅣ型,保守治療后一側不緩解,最后行三踝關節融合術。  結論  AO鋼板內固定治療跟骨關節內骨折中SandersⅡ型、Ⅲ型臨床效果良好,對于Sanders Ⅳ型雖然初期效果不佳,但經保守治療癥狀多能緩解,且為后期關節融合創造了條件。
     
  【關鍵詞】  跟骨骨折;鋼板;內固定
                  
  跟骨是足部最大的跗骨,在人體負重與行走方面起著重大作用,發生骨折占跗骨的60%,占全身骨折的2%,且大部都涉及到距下關節,對于跟骨關節內移位骨折,單純閉合復位很難達到完全的解剖復位。因此,我們在2003年9月~2006年9月采取切開復位解剖鋼板內固定治療移位的跟骨關節內骨折,取得滿意療效。
 
  1  資料與方法

  1.1  一般資料  2002年5月~2006年5月收治跟骨關節內移位骨折40例,其中6例為雙側發病,共計46足,男28例,女12例,按Sanders分型:Ⅱ型10例11足,Ⅲ型22例25足,Ⅳ型8例10足。術前影像學檢查包括:跟骨側位及軸位X線片,冠狀面和水平面的CT掃描。
 
  1.2  方法  手術時機選擇在傷后1周腫脹明顯減退后。采用外側入路,直視下復位,恢復Bohler角、Gissane角和跟骨寬度、高度,術中注意后跟距關節的解剖復位,先用克氏針臨時固定,X線檢查復位滿意后跟骨解剖型鋼板固定,對有骨缺損者采用自體髂骨移植。
 
  術后常規應用抗生素7~10天,患肢抬高放置3天,術后48h開始進行小范圍的膝關節、足趾、踝關節的主、被動練習;單側骨折術后 2周可扶拐下地,但骨折愈合前禁止患    肢負重:術后8~10周根據X線顯示的骨折愈合情況決定是否允許患者下地負重鍛煉。雙側骨折12周開始從床到輪椅活動,然后逐步負重。
 
  2  結果
 
  全部病例得到隨訪3個月~2年,1例切口延遲愈合,骨折全部愈合,無骨不連出現,根據天津骨科醫院跟骨關節內骨折評分標準,從患者主觀疼痛感覺、功能恢復、運動情況及影像表現等方面進行評分,按照分數將患者術后功能恢復情況分為優(90~100分)、良( 75~90分 )、中(60~75分)和差(50分以下)四個等級。28例患者的30足為優,9例患者的11足為良,2例3足為可(經保守治療癥狀緩解),1例2足為差(雙側均為Sanders Ⅳ型,保守治療后一側不緩解,最后行三踝關節融合術)。優良率為93%,見表1。
   
  表1  40例患者的治療結果  略
 
  3  討論
 
  跟骨畸形愈合是跟骨骨折非手術治療的主要并發癥[1],對于跟骨關節內移位骨折,單純閉合復位很難達到完全的解剖復位,而且,足踝關節的長期制動可很快引起距下關節的纖維化及僵硬。以至于遺留足跟增寬、高度丟失、關節面錯位,使足部生物力學改變,產生腓骨肌腱及脛距關節碰撞綜合征,距下關節活動減小以及距下和跟骰骨關節炎等,多需再次手術矯正畸形和恢復功能。因此,從20世紀70年代以來國外許多學者提倡對跟骨關節內骨折采取切開復位內固定[2~6]。
 
  對于SandersⅣ型骨折,因骨折粉碎嚴重,很難達到關節面的解剖復位,有的學者認為應早期關節融合。Buch等主張早期做三關節融合術,但經過3年以上的隨訪發現這一類手術后遺癥更多,如前足萎縮、跛行等[7],梅炯等[8]認為早期距下關節融合,不應作為治療首選,而應行開放復位內固定治療,若日后確須行關節融合,良好的跟骨外形也可為關節融合提供基本的形態學保障。我們贊同開放復位內固定治療,因為本組病例顯示:雖然Sanders Ⅳ型骨折內固定治療后易出現創傷性關節炎,但最后需要關節融合者不多。
 
  在固定物選擇方面,因為骨折后跟骨外側壁往往粉碎并外膨, 單純用螺釘對骨折進行固定, 難以利用外側壁達到整體有效的可靠固定。應用多根克氏針雖也可以達到一定的固定效果, 但不能有效維持, 隨固定時間的延長, 克氏針將發生松動, 喪失固定效果。我們選擇的跟骨解剖鋼板,能夠貼附于復位的外側壁上,使破損的跟骨外側壁通過鋼板與前內側骨折塊獲得有效而可靠的整體固定。
 
  鑒于跟骨距下后關節面復位不良是晚期距下關節炎的主要原因[9],因此術中對距下后關節面的恢復應視為重中之重,我們的做法是:以距骨關節面為模板,通過跟骨外側壁骨折縫隙,用小骨膜剝離器向上頂推跟骨關節面骨折塊至距骨關節面,以克氏針臨時固定后,通過已切斷的跟腓韌帶和距跟外側韌帶間隙,可直接觀察關節面的恢復情況,再行X線透視來證實。對于有骨缺損者,我們的觀點是應采用自體髂骨植骨,原因是:(1)可以對關節面起到支撐作用。(2)增加內固定的穩定性。(3)消滅空腔,減少感染機會。(4)促進骨折愈合,縮短骨折愈合時間。

  綜上所述,AO鋼板內固定治療跟骨關節內骨折中Sanders Ⅱ型、Ⅲ型臨床效果良好,對于SandersⅣ型雖然初期效果不佳,但經保守治療癥狀多能緩解,且為后期關節融合創造了條件。
 
  【參考文獻】
 
  1  王金武, 羅從風. 陳舊性跟骨骨折的手術治療. 國外醫學·骨科學分冊, 2004,25:378-379.
 
  2  Benirschke SK, Sangeorzan BJ.Extensive intraarticular fractures of the foot: surgical management of calcaneal fractures. Clin Orthop, 1993, (290):128-134.
   
  3  Stepheson JR. Surgical treatment of displaced intraarticular fractures of the calcaneus: a combined latera and medial approach. Clin Orthop,1993,(290):68-75.
   
  4  Bezes H, Massart P, Dedvaux, et al. The operative treatment of intraarticular calcaneal fractutres: indications, technique, and results in 257 cases. Clin Orthop, 1993 (290): 55-59.
   
  5  Eastwood DM,Langkamer VG, Atkin RM. Intra-articular fractures of the calcaneum part Ⅱ: open reductionand internal fixation by the extended lateral transcacaneal approach. J Bone Joint Surg(Br),1993,75:189-195.
   
  6  JohnsonEE, GebhardtJS. Surgical management of calcaneal fractures using bilateal incisions and minimal internal fixation Clin Orthop, 1993, (290) : 117-124.
   
  7  Buch BD,Myerson MS, Miller SD. Primary subtalar arthrodesis for the treatment of comminuted calcaneal fractures.Orthop Trans,1995,19:36.
   
  8  梅炯,俞光榮.Sanders Ⅳ型跟骨骨折的手術治療.中華外科雜志,2001,39(2):106-108.
   
  9  尹雙波,張鐵良.應用三相截骨和距跟關節融合術治療陳舊性跟骨骨折.中華骨科雜志,1997,17:614-616. 

  作者單位:130500 吉林九臺,九臺市人民醫院 

  (編輯:張  彥)     


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