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自主呼吸心跳驟停75min心肺腦復蘇成功1例報告

來源:中華醫學研究雜志 作者:苑振云, 籍文強, 李 斌 2007-4-26

摘要: 我院急救中心曾成功心肺腦復蘇1例呼吸心跳停止75min(院前10min加到院后搶救65min)的急性心肌梗死患者,現報告如下。 1 病例介紹 患者,男,50歲,主因心前區疼痛30min,呼吸心跳停止10min于9:50送入我院。入院時查體示患者意識喪失,頸動脈搏動消失,全身皮膚黏膜紫紺,雙側瞳孔擴大、對光反射消失,無心跳,無自主呼......


    我院急救中心曾成功心肺腦復蘇1例呼吸心跳停止75min(院前10min加到院后搶救65min)的急性心肌梗死患者,現報告如下。

    1 病例介紹

    患者,男,50歲,主因心前區疼痛30min,呼吸心跳停止10min于9:50送入我院。既往有高血壓病史10年,心肌炎病史12年。入院時查體示患者意識喪失,頸動脈搏動消失,全身皮膚黏膜紫紺,雙側瞳孔擴大、對光反射消失,無心跳,無自主呼吸。治療過程:迅速行胸外心臟按壓,建立靜脈通路,氣管插管,呼吸機輔助呼吸(模式為CMV-ACMV),并行大隱靜脈切開術,抽血查心肌酶、肌鈣蛋白、血常規等,靜脈內首先給予腎上腺素1mg靜推,每3~5min 1次;多巴胺40mg靜點;給予2次腎上腺素后心跳未能恢復,繼而給予血管加壓素40U靜推;氨茶堿0.25g靜推;給予鹽酸納洛酮5mg靜推,每30min 1次;5%碳酸氫鈉100ml靜點;甲強龍160mg靜推;10:55時患者心跳恢復,急做心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段抬高與T波前肢融合形成單向曲線,V1~V6導聯ST段壓低0.1~0.2mV,考慮急性下壁心肌梗死,急給予生理鹽水100ml加尿激酶100萬u于半小時靜脈輸入,另外一組液路給予多巴胺、多巴酚丁胺靜點,多巴胺的速度為8μg/(kg·min), 多巴酚丁胺的速度為7μg/(kg·min);還有一組液路給予生脈注射液60ml靜點;并給予20%甘露醇125ml靜點以穩定細胞膜,控制腦水腫;呼吸興奮劑可拉明1.775g,洛貝林15mg入液靜點,并應用胃黏膜保護劑、營養心肌及促進腦細胞代謝、糾正電解質及酸堿平衡紊亂、抗感染等治療。12:00復查心電圖示:II、III、avF導聯ST段明顯回降,基本回到等電位線水平,12:30患者出現竇性心動過緩,心率為38~45次/min,血壓為75/40mmHg,又靜脈給予阿托品、異丙腎上腺素,并將多巴胺速度提高為10μg/(kg·min),心率緩慢上升為98~115次/min,血壓上升為100~115/65~70mmHg并穩定下來,13:45患者恢復自主呼吸,將呼吸機模式調整為SIMV,16:30患者意識逐漸恢復,17:00成功脫離呼吸機。搶救室救治9h后患者病情平穩轉送入病房繼續治療。

    2 討論

    此例患者復蘇成功,我們認為與下列因素有關。

    2.1 超長心肺腦復蘇的觀念非常重要 何光輝等[1]報告超長心肺腦復蘇成功10例,最長者復蘇時間為107min。本例患者自主呼吸心跳停止10min到達醫院,院內搶救65min心跳恢復,最后心肺腦復蘇成功,均說明超長心肺腦復蘇的重要性。及時有效的復蘇措施,包括胸外心臟按壓、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、靜脈切開能及時給予所需藥物補充血容量是復蘇成功的基本因素。

    2.2 標準劑量腎上腺素與血管加壓素的聯合應用 復蘇藥理研究表明,大劑量腎上腺素雖能增加心臟驟停患者的冠狀動脈灌注壓,改善自主循環的恢復率[2],但不能改善長期存活率及神經系統預后[3],且同時顯示較多副作用。 有研究指出:與腎上腺素比較,在心肺復蘇中注射血管加壓素后冠脈灌注壓明顯增加,能夠更加有效地增加腦的血供。血管加壓素選擇性舒張腦部的主要大動脈,改善腦部的氧供而較少產生碳酸血癥[4]。單一劑量的血管加壓素比反復給予腎上腺素更加容易,在復蘇的情況下,這正是其優越性所在。一些研究發現,血管加壓素聯合應用腎上腺素,兼有起效快、作用持久的特點[5]。在治療本例患者的過程中,腎上腺素的應用為標準劑量(1mg靜注,每3~5min 1次),并且在應用腎上腺素的基礎上應用了單一劑量的血管加壓素,效果顯著。

    2.3 氨茶堿的應用 心跳停止后腺苷水平明顯升高,它可抑制兒茶酚胺對心肌的激動效應,擴張冠狀動脈,從而增加心肌的氧供、減少心肌的耗氧。在心肺復蘇期間使用氨茶堿,有利于維持體內的高腺苷水平,促進自主循環的恢復[6]。本例患者復蘇期間靜脈注射氨茶堿0.25g,對于復蘇成功起到非常積極的作用。

    2.4 及時溶栓 過去曾將復蘇后心肌梗死列為靜脈溶栓的禁忌證,但也有資料介紹無創傷性CPR后仍可進行溶栓治療[7]。關鍵應盡快使冠脈再通恢復血流,于是積極大膽地進行了靜脈溶栓,結果搶救成功,且無出血等并發癥。

    2.5 大劑量鹽酸納洛酮的應用 呼吸心跳驟停以及原發病導致強烈應激,機體內阿片肽大量釋放,作用于腦干延髓生命中樞及心肌組織的阿片受體,對呼吸、循環系統和大腦皮層等產生廣泛的抑制作用,不利于復蘇。而納洛酮可加強心肌收縮力和冠狀動脈血流,與腎上腺素有協同作用,可顯著提高動脈血壓和左室功能及循環中兒茶酚胺水平,且能作用于其敏感受體,通過穩定細胞內溶酶體抑制蛋白水解酶,從而保護心肌[8]。本例患者應用大劑量納洛酮5mg靜推,每30min 1次,效果顯著。

    【參考文獻】

    1 何光輝,付健民,唐廣寧,等.超長心肺腦復蘇成功10例報告.中國危重病急救醫學,2004,16(3):190-191.

    2 Paradis NA, Martin GB,Rosenberg J, et al. The effect of standard and high dose epinephrine on coronary perfusion pressure during prolonged cardiopulmonary resuscitation. JAMA,1991,265:1139.

    3 Babbs CF,Berg RA,Kette F, et al. Use of pressors in the treatment of cardiac arrest. Ann Emerg Med,2001,37:152-162.

    4 Tagawa T, I mmaizumi T.Vasopressin effects of argine vasopressin is mediated by nitric oxide in human forearm vessel. J Clin Invest,1993,92:1483-1490.

    5 Voelckel WG, Lindner KH, Venzel V, et al. Effect of small dose dopamine on mesenteric blood flow and renal function in a pig model of cardiopulmonary resuscitation with vasopressin. Anesth Analg, 1999,89:1430-1436.

    6 劉大偉.21世紀醫師叢書-危重病學分冊.北京:中國協和醫科大學出版社,2000,8.

    7 全國急性心肌梗死再灌注研討會紀要.中華心血管病雜志,1996,10(24):323-327.

    8 黃國孟.納洛酮復蘇心肺腦成功22例報道.廣州醫藥,1997,28:53.

     作者單位: 050031 河北石家莊,河北醫科大學第一醫院急診科

  (編輯:悅 銘)


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