摘要: 統計我院1997～2006年經手術治療的上消化道穿孔，年齡在60歲以上的病例32例，對治療情況及結果進行分析，報告如下。其中胃穿孔9例，十二指腸球部穿孔19例，胃癌穿孔4例。３ 急性發病至手術時間 急性發病后8h以內手術者24例，均為經腹部X線檢查有膈下游離氣體或腹腔穿刺陽性，獲得明確診斷的病人。急性發病后8～36h手術者......
統計我院1997～2006年經手術治療的上消化道穿孔，年齡在60歲以上的病例32例，對治療情況及結果進行分析，報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組病人32例均為男性，年齡60～83歲，平均72歲。其中胃穿孔9例，十二指腸球部穿孔19例，胃癌穿孔4例。有上腹規律性疼痛及明確潰瘍史的20例，占62%。行腹腔穿刺23例，其中陽性14例，占60%。
1.2 臨床表現 全部病人均有不同程度腹痛，但有15例無明顯的上腹部突發性劇痛病史，占47%；18例無明顯因腹膜炎刺激所致腹肌緊張而形成的“板狀腹”征，占56%。20例伴有膈下游離氣體，休克4例。白細胞計數＜10×109/L的26例，占81%。術前明確診斷25例，誤診膽結石，膽囊炎3例，急性胰腺炎1例，原因不明腹膜炎3例。
１.３ 急性發病至手術時間 急性發病后8h以內手術者24例，均為經腹部X線檢查有膈下游離氣體或腹腔穿刺陽性，獲得明確診斷的病人。急性發病后8～36h手術者6例，急性發病后36h以上手術者2例。
１.４ 并發癥 有22例伴有一種以上的并發病，其中高血壓14例，慢支肺氣腫9例，冠心病8例，糖尿病7例，腦中風后遺癥1例。
１.５ 治療方法及預后 行穿孔修補術26例，胃大部切除6例，術后出現上消化道出血3例，肺部感染8例，中毒性休克4例，多器官衰竭2例，切口裂開3例，腹腔殘余膿腫1例，死亡4例。
2 討論
2．1 老年人上消化道穿孔臨床表現特點 老年人機體反應能力差，對疼痛感覺遲鈍，腹壁肌肉萎縮，缺乏典型的突發性上腹劇烈疼痛或因腹肌緊張形成的“板狀腹”征，本組 分別占47%和56%。其對炎癥的應激反應差，使炎癥的程度與白細胞不成比例增高，本組病人白細胞計數＜10×109/L的占81%。加之并存病多，易被并發病癥狀所混淆而誤診，本組有3例誤診為膽囊炎、膽石癥，1例誤診為胰腺炎，3例術前未能明確診斷。腹部透視及腹腔穿刺有助于診斷，對疑似病人腹透或腹腔穿刺陰性者，可采用腹透時經胃管注入空氣或行腹腔灌洗后檢查灌洗液的方法提高陽性率。
2．2 治療方法 一經診斷明確或有開腹指征應馬上手術，不應因病人痛覺及體征輕，過長時間保守觀察，以免延誤病情。手術方式主要是單純修補及胃大部切除。對術中確診或高度可疑癌癥病人應爭取行胃大部切除術，潰瘍穿孔則應選擇全身狀態好，承受力強的病人行胃大部切除術，并盡可能應用器械吻合以縮短手術時間，增強安全性。狀態差的病例應首先單純修補術，以保全生命為第一選擇，用最簡單最安全的方法、最小的打擊達到治療目的。
2．3 治療結果討論 本組病人死亡4例，占12.5%，而且出現手術后并發癥的病例也較多，這些病人多為發病時間長，未能及時就醫確診，和家人擔心病人年齡過高，手術風險大，未能認識到疾病的嚴重程度，早期不同意手術，使手術距發病時間長者。老年人本身機體對疾病的承受能力就差，穿孔時間越長，中毒情況越深，體液丟失越多，誘發其他臟器疾病或功能障礙的機會越大，當病情發展到超過機體承受能力時，雖經手術及抗休克抗感染等治療，也往往難以逆轉。因此對老年人急性上消化道穿孔，一旦診斷明確或有手術指征，應立即手術，高齡、并存病多不應成為手術禁忌證。同時合理選擇手術方式，加強圍手術期各重要臟器功能的監護及并存病的治療，正確選擇抗生素和營養代謝支持，也是降低病死率的重要因素。
作者單位：161441 黑龍江嫩江，黑龍江省農墾九三分局中心醫院
(編輯：悅 銘)
