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QT離散度的臨床應用價值

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:杜振蘭 2008-7-4

摘要: 心肌細胞的復極過程并非完全同步,因而產生了心肌細胞不應期的不均一性,反映在體表心電圖上即QT離散度(QTdispersion。QTd),是指一份心電圖標準十二導聯中QT最大值(QTmax)與QT最小值(QTmin)之間的差值,是一個反映心室興奮恢復的不同步性或心室復極的不均一性的概念。它反映心室復極的離散情況, 從而探測發生室性心......


  心肌細胞的復極過程并非完全同步,因而產生了心肌細胞不應期的不均一性,反映在體表心電圖上即QT離散度(QTdispersion;QTd),是指一份心電圖標準十二導聯中QT最大值(QTmax)與QT最小值(QTmin)之間的差值,是一個反映心室興奮恢復的不同步性或心室復極的不均一性的概念。它反映心室復極的離散情況, 從而探測發生室性心律紊亂的可能性。正常人生理性心室復極不一致所造成的QTd很小, 而在病理狀態下QTd就會明顯增大。QTd作為一種無創性預測室性心律失常的指標, 已被很多專業人士作了廣泛深入的研究, 現就有關測量方法及臨床應用價值作一綜述。
   
  1  測量方法

  QTd的測量依賴于QT間期的測量。心電圖記錄有各導聯同步與非同步之分。同步心電圖可以觀察同一心動周期的波形, 減少心率變異的影響, 提高準確性。在測量時,以Q波的始點(無Q波時以R波始點)為起點,T波終點為其終點。其T波終點的判定有三種方法:(1)T波與等電位線的交點;(2)當T波后有U波時,取T波與U波之間的最低點;(3)當T波雙向時,以T波最后回到等電位線為終點。連續測定3個心動周期取其均值。當某一導聯T波判斷不清時可以省略該導聯, 但總的測量導聯數不應少于7個。心電圖的走紙速度可以用25mm/s、50mm/s或100mm/s。一般認為50~100mm/s為佳, 可以減少測量的系統誤差[1]。也有文獻指出走紙速度50mm/s有時使T波判斷不清[2]。由于QT間期受心率影響較大, 故常用心率校正的QT間期(QTc),常用Bazzet公式QTc=QT/RR1/2進行校正。據此QTd也作相應改變即:QTcd=QTcmax-QTcmin。但QT離散度是否需要象QT間期一樣進行心率校正尚不清楚。所謂導聯校正的QTd即QTda=QTd/(測量導聯數)1/2。因各導聯對QTmax及QTmin的影響并非一致, 故其意義受到一定質疑[3]。

    2  臨床應用

    2.1  QT延長綜合征 

  Linker等研究發現[4],QT延長綜合征患者QT離散度顯著高于正常對照;Priori等研究顯示,對β-阻滯劑治療有效的QT延長綜合征患者,其QT離散度較前減小,而對β-阻滯劑無效的QT延長綜合征患者,其QT離散度保持原來高值,但后者行左側星狀神經節切除術后,其QT離散度則恢復正常。一般認為,在QT延長綜合征患者中QT離散度顯著增加預示其容易發生心律失常。

    2.2  缺血性心臟病
               
  2.2.1  心肌梗死 

  Higham等研究發現[5], 發生AMI 4h    后QTd為(82±25)ms, 明顯高于不穩定型心絞痛組的(39±14)ms(P<0.001), 而且還發現AMI伴發室顫者(105±17)ms, 明顯大于無室顫者[(79±24)ms(P=0.003)], 表明AMI早期QTd即可發生變化并反映病情的嚴重性, QTd>100ms強烈提示惡性室性心律失常。值得注意的是, QT離散度在心肌梗死中的預測價值與其檢測時間有關, 陳舊性心肌梗死之QTd對心律失常發生無預測價值, AMI急性期記錄的QTd對遠期猝死無預測價值。國內王亞峰等結合冠狀動脈造影(CAG)進行研究, 發現不但AMI的QTd增加, 冠脈病病變組(CAG陽性)之QTd亦增大, 認為心肌缺血是導致QTd增加的原因之一。關于QTd與心肌梗死部位的關系目前仍有爭議, Cowan等認為陳舊性心肌梗死QTd增大, 但前壁與下壁比較無顯著性, 而Moreno等報道AMI的前壁心肌梗死的QTd要大于下壁心肌梗死。

    2.2.2  心絞痛 

  有研究顯示不穩定型心絞痛及穩定型心絞痛患者QTcd均大于正常組, 而且不穩定型大于穩定型的QTcd。Suzuki等通過對50例誘發試驗出現血管痙攣性心絞痛及50例非典型胸痛者于冠脈內注射乙酰膽堿誘發痙攣前及注射亞硝酸異山梨醇酯30min后記錄測定QTcd, 結果注射前血管痙攣心絞痛組顯著高于非典型胸痛組[分別為(69±24)ms和(44±19)ms, P<0.001], 在應用亞硝酸異山梨醇酯后, 血管痙攣心絞痛組的QTcd顯著下降而非典型胸痛注射前后無明顯變化;同時發現血管痙攣心絞痛組在誘發試驗中有24例(48.0%)出現室性心律失常, 此組在基線時又大于無心律失常者。

    2.3  心肌肥厚 

  Dritsas等發現,正常者QTc離散度為35ms,而肥厚性心肌病則為71ms,存在極顯著差異,而且QTc離散度還與左室肥厚程度呈正相關。Davey等研究也顯示,左室肥厚患者QT離散度顯著增加,但與心律失常發生無關。Dritsas等還發現肥厚型心肌病患者QTc離散度顯著高于繼發性左室肥厚QTc離散度[4]。

    2.4  特發性室性心動過速(VT) 

  Gill等證實,特發性VT伴暈厥的患者中,QT離散度顯著增高;Jordaens等顯示,13例男性無心臟病證據的運動員發生VT,其QT離散度顯著高于不伴VT的其他運動員,因此,QT離散度增加可以預測特發性VT的發生[4]。

    2.5  心功能不全 

  Barr等對心力衰竭(心衰)患者研究表明,心衰猝死者QT離散度顯著高于幸存者(98.6ms與53.1ms),提示QT離散度可以用來預測心功能不全患者猝死的發生。Packer等認為心衰猝死有四個原因:(1)神經體液因素激活,(2)利尿劑使用,(3)室壁張力增加,(4)心肌纖維化。然而,Barr等否定了心衰猝死與前三種原因有關,認為與QT離散度增加有關[4]。

    2.6  QT離散度在心臟負荷試驗中的應用

    2.6.1  活動平板運動試驗 

  Stoletnity等研究了56例未經選擇的病人行癥狀限制平板運動試驗、心肌鉈顯像及冠脈造影, 結果顯示:若以QTcd>60ms來預測有意義的冠脈病變(腔徑狹窄程度≥50%)的敏感性為92%, 特異性為80%;若再結合運動試驗結果判斷, 其特異性進一步提高。由此得出結論即QTcd的測量指標可作為運動試驗結果判斷的輔助指標并提高其診斷的特異性。

    2.6.2  QT離散度在心房調搏負荷試驗中的應用 

  1967年Sowton介紹了心房調搏負荷試驗用于診斷冠心病, 1981年我國蔣文平等首先應用管道心房調搏方法(TEAP)進行電生理檢查及用于食道心房調搏心臟負荷試驗診斷冠心病, 證明是一種有效的方法。Sporton等研究了經遞增性心房起搏誘發心肌缺血的冠心病及正常對照組并測定了其QTd, 基線時兩組QTd差異無顯著性, 患者組均經遞增性心房起搏誘發了心絞痛或/和ST段壓低, QTd亦增加了38ms(P<0.001), 對照組起搏前后差異無顯著性。結果顯示遞增性心房起搏誘發的QTd增加比靜息時評價冠心病心肌缺血及心律失常事件危險性具有更大的意義。就QT離散度在TEAP心臟負荷試驗中能否提高該試驗的陽性率及特異性等, 有待進一步研究[6]。

    2.7  抗心律失常藥對QTd的影響 

  心肌細胞的正常復極過程并非完全同步,因而產生了心肌細胞不應期的不均一性,如果這種不均一性顯著增大,那么就可以造成QT離散度增加以及心律失常發生。抗心律失常藥物可以影響心肌細胞復極過程,改變QT離散度,從而致心律失常或抗心律失常。因此,QT離散度似可評估抗心律失常藥物的療效。Priori等顯示,在QT延長綜合征中,β-阻滯劑治療有效者QT離散度顯著低于無效者,因而認為QT離散度不失為預測抗心律失常藥物療效的臨床指標[4]。但是,抗心律失常藥物也可致心律失常OHill等作了一個有趣的研究,發現:(1)在38例接受抗心律失常藥物治療的患者中,有9例因Ia類藥誘發尖端扭轉型VT(TDP);(2)Ia類藥物和胺碘酮均顯著延長QT間期,但只有Ia類藥物增加QT離散度;(3)在發生TDP的9例患者在改用胺碘酮治療期間,其TDP未反復發生。因此,他們認為;Ia類藥物治療期間QT離散度增加預示可能發生 TDP,胺碘酮不增加 QT離散度,因而有低的致心律失常可能性,具有安全性。也有研究顯示,抗心律失常藥物有效組、無效組和抗心律失常藥物致心律失常組相比較,后兩組QT離散度顯著高于前組。因此QT離散度還可以預測抗心律失常藥物致心律失常現象發生[4]。

    2.8  QTd在高血壓病中的臨床應用 

  Clarkson等報道QTd與收縮壓高低及左室重量指數相關。晚近國內學者的研究證實高血壓并左室肥厚者與無左室肥厚者相比QTcd增加, 高血壓得到有效控制后(依那普利)QTcd和左室重量指數減小, 停藥兩周后血壓回升到治療前水平, 但QTcd和左室重量指數仍保持較低水平, 說明高血壓只有合并左室肥厚才能影響QTcd的變化, 左室肥厚和QTcd的改變始終平行, 單純降壓而無逆轉左室肥厚時, QTcd的增加不會減少。因此QTcd不但可以作為評估高血壓伴左室肥厚的指標, 而且也可以用來判斷血管緊張素轉換酶抑制劑等治療后左室肥厚的逆轉程度[7]。
   
  2.9  其他 

  文獻報道低鉀顯著增加QTd, 主要來自T、U波形態的變化。其余電解質紊亂尚未見統一結論的報道。Tieleman等報道二尖瓣脫垂綜合征患者與正常人相比QTd增大, 而QTmax無差異。文獻報道心肌淀粉樣變性、法樂氏四聯癥以及進行性肌營養不良患者發生室性心律紊亂者QTd顯著增大。Wei等報道糖尿病病人自主神經功能障礙者QTd較無自主神經功能障礙者增大[8]。

  綜上所述,QT離散度作為一項無創性預測室性心律紊亂的指標, 具有簡便、快捷、有效的特點。與心臟的各種病理生理狀態緊密相關, 方法學上存在的問題隨著微機的應用, 測量方法的標準化而有望解決。其臨床應用也可能更為廣泛。

【參考文獻】
  1 于忠祥,崔長琮. QT離散度的研究現狀和爭議. 臨床心血管病雜志,2002,18(11):602-604.

2 Campbell RWF, Cardiner P, Amos PA, et al. Measurement of the QT interval[J].Eur Heart J, 1985, 6(Suppl D):81-84.

3 Cowan JC,Yusoff K,Moore M,et al. Importance of lead selection in QT interval measurement. Am J Cardiol,1988,61:83-87.

4 陳義漢,龔蘭生. QT離散度. 中華心血管病雜志,1995,23(4):307-309.

5 Higham PD, Furniss SS, Campbell RWF. QT dispersion and components of the QT interval in ischaem ia and infarction[J]. Br Heart J, 1995, 73: 32.

6 雷長城,趙定菁. QT離散度的研究進展及其臨床應用. 醫學文選,2000,19(2):235-237.

7 黃從新. QT離散度的臨床意義. 臨床心電學雜志,1998,7(3):123-126.

8 黃穎,王周碧,陳運貞. QT離散度的臨床應用價值. 心血管病學進展,2000,21(2):98-100.


作者單位:271000 山東泰安,泰安巿中心醫院心電圖室


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