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應用國產Amplatzer封堵器治療動脈導管未閉26例療效觀察

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:謝皓空,楊銘,段順元,蔣玉華,劉新中,李建平 2008-7-4

摘要: 【摘要】 目的 評價國產Amplatzer封堵器經導管治療動脈導管未閉即刻和近期療效。5F、6F或7F置入Amplatzer封堵器。術后10min行左側位降主動脈造影,術后24~72h、1周、1個月、6個月行超聲心動圖檢查觀察封堵效果及有無并發癥。術后即刻所有患者胸骨左緣第二肋間連續性雜音消失,10min后行左側位降主動脈造影示24例......


【摘要】  目的 評價國產Amplatzer封堵器經導管治療動脈導管未閉即刻和近期療效。方法 全組經導管堵閉PDA26例,男9例,女17例,年齡(3~54)歲,體重(8~72)kg。均經超聲心動圖確診。5F、6F或7F置入Amplatzer封堵器。術后10min行左側位降主動脈造影,術后24~72h、1周、1個月、6個月行超聲心動圖檢查觀察封堵效果及有無并發癥。結果 全組技術成功率100%。術后即刻所有患者胸骨左緣第二肋間連續性雜音消失,10min后行左側位降主動脈造影示24例完全堵閉(92.3%), 2例存在極少量殘余分流,但無溶血。且48h后超聲心動圖示該分流消失。動脈導管最狹窄處直徑為2.9~12.0mm。術后1周、1個月、6個月行超聲心動圖檢查無殘余分流及動脈導管未閉再通。結論 應用國產Amplatzer封堵器治療PDA是一種安全、微創的介入性治療方法,近期療效可靠,成功率高,操作簡便,是目前治療動脈導管未閉最理想的方法。

【關鍵詞】  Amplatzer封堵器;動脈導管未閉

  Transcatheter closure of patent ductus arteriosur using the amplatzer occluder:initial results of twenty-six patients
   

  XIE Hao-kong, YANG -Ming,DUAN Shun-yuan,et al.

  The People’s Hospital of Yongzhou City,Hunan 425006,China   
       
  【Abstract】  Objective  To evaluate the immediate and short-term results to transcatheter closure of patent ductus arteriosus(PDA) using Amplatzer duct occluder(ADO)device.Methods  Twenty-six patients(9males,17females,and 3~54years,and body weigth of 8~72kg) were treatedby transcatheter closure with ADO patients were diangnoesd with echocardiography. Long sheaths of 5 to 7 French size were used to translatethe occluders. Follow-up evaluationg were performedwith echocardiogram at 24~72 hours , 1 week and 1~6 months after implantation of the device.Results  The success rate was 100%, no continuous murmur was heard in all patients instantly after the proeedure.     10 minutes after the procedure.  Aortographies shwed that the patent ductus were closed completely in 24cases(92.3%). only two cases remained a little residual shunt.Echocardiography revealed that rescidual shunt disappeared 48 hours later. The mean narrow est diameter of PDA was 2.9~12.0mm.Conclusion  Anterograde transcatheter closure using the ADO is a safe and effective interventional therapy for patients with PDA .It has a high technical success rate and satisfactory immediate and short term results, it is a ideal procedure in the treatment of PDA
   
  【Key words】  Amplatzer occluder; patent ductus arteriosus

  動脈導管未閉(Patentductusarteriosus,PDA)是常見的先天性心臟病,以往的根治方法為傳統外科開胸手術。但開胸手術有損傷大,恢復慢等缺陷。Amplatzer封堵器是一種新型的PDA封堵器,我院自2004年應用國產Amplatzer封堵器(深圳先健公司)治療動脈導管未閉26例,取得了滿意的臨床效果。現報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料 

  全組經導管堵閉PDA 26例,男9例,女17    例,    年齡(3~54)歲,體重(8~72)kg。體檢發現胸骨左    緣        第二肋間有連續性雜音,均經臨床、心電圖、X線胸片、超聲心動圖確診為單純PDA。降主動脈造影證實PDA漏斗型15例,管型8例,類似窗型3例。術前肺動脈壓(45.2±18.6)mmHg。

    1.2  國產Amplatzer封堵器選擇 

  由深圳先健公司制造,整套系統由蘑菇傘器、輸送鋼絲、導入短鞘、輸送長鞘組成。蘑菇傘器由具有自膨脹性的單盤及連接單盤的“腰部”兩部分組成,呈蘑菇狀,單盤及“腰部”均系鎳鈦記憶合金編織成的密集網狀結構,內充三層高分子聚合材料,封堵器長7~8mm,按“腰部”直徑分為4~6mm、6~8mm、8~10mm、10~12mm、12~14mm 5種規格,其中前后數字分別為近肺動脈側和近主動脈側的“腰部”直徑。傳送系統由裝載鞘、傳送鞘和主控鋼絲組成,主控鋼絲頂端有螺紋,末端帶一旋轉柄,外鞘直徑5F~7F。

    1.3  方法 

  操作步驟:(1)局麻或全麻后分別穿刺右股動、靜脈。沿靜脈側送入6F端孔導管行常規右心導管檢查并測定心腔各部位壓力后,心導管穿過未閉動脈導管進入降主動脈,證實PDA的存在。(2) PDA的定位和測量。穿刺股動脈,肝素化后,沿股動脈送入5F或6F豬尾導管采用左側位或改良投照位X線降主動脈造影。觀察和測量PDA位置、形態、大小(最窄徑、最大徑和長度)及與氣管前壁相對位置。作為封堵時的定位參考。(3)選擇封堵器堵閉PDA。根據測量PDA各參數,選擇測量的PDA最小直徑加2~4mm作為封堵器尺寸選擇的初步標準。從靜脈端孔導管送入長260mm的交換導絲通過PDA至降主動脈,撤出端孔導管及血管鞘。在生理鹽水中將氣泡排凈,將備好的堵閉器旋在主控鋼絲頂端并回旋半圈,由主控鋼絲收入裝載鞘中,送入傳送鞘。透視下沿交換導絲經輸送鞘將封堵器送至降主動脈。在降主動脈內張開堵閉器傘部,然后回撤整套輸送系統使堵閉器已張開的傘部在PDA降主動脈側的漏斗嵌頓,此時固定輸送鋼絲,繼續回撤輸送長鞘,使Amplatzer堵閉器的體部張開,透視下將封堵器“腰部”準確放在PDA最窄處,聽診無雜音后10min重復主動脈造影,確認位置合適,逆時針旋轉主控鋼絲將其釋放。沿途取血、測壓重復右心導管檢查后撤除所有鞘管,退出導管和鞘管,結束手術。

    1.4  術后隨訪 

  術后1周、1~6個月心血管攝片和超聲心動圖檢查。

    2  結果 
       
  主動脈造影顯示PDA呈漏斗型15例,管型8例,類似窗型3例。最狹窄處直徑為2.9~12.0mm,平均為(7.86±3.76)mm。選用封堵器直徑為4~14mm,平均為(10.24±3.62)mm。采用Amplatzer封堵器治療PDA 26例患者均1次封堵成功,技術成功率為100%,置入后“腰部”有明顯切跡。釋放Amplatzer封堵器后再造影,發現2例有微量至少量殘余分流。術后即刻右心導管檢查,與術前肺動脈壓(45.2±18.6)mmHg相比,術后即時肺動脈壓(17.2±7.9)mmHg顯著下降(P<0.01)。術后即刻所有患者胸骨左緣第二肋間連續性雜音消失,10min后行左側位降主動脈造影示24例完全堵閉(92.3%),僅2例存在極少量殘余分流,但無溶血。且48h后超聲心動圖示該分流消失。無導管及臨床并發癥, 1例術后略感惡心不適,1例有短暫血壓升高。其余均無任何并發癥。術后1周、1個月、6個月行超聲心動圖檢查觀察有無殘余分流及動脈導管未閉再通。全部病例動脈水平分流消失,部分病例左心房、室有不同程度的縮小,封堵器未見移位。
   
  3  討論
       
  自1967年Porstmann等[1]首次非開胸成功治療動脈導管未閉(PDA)以來。避免了外科手術全身麻醉、開胸、開心及體外循環等手術創傷及患者的心理負擔。近10年來,隨著Rshkind雙面傘、Sideris紐扣補片、Cook和Pfm彈簧圈[2,3],新的裝置不斷應用于臨床,治療效果不斷提高,但由于其適應證窄,殘余分流發生率高,從而限制了它們的臨床應用。 Amplatzer封堵器是一種新型的PDA封堵器,克服了上述方法的缺點和限制,適用于體重5kg以上,最窄徑1.5~12mm的幾乎各類PDA,成為PDA治療的首選方法[4~8]。使PDA的介入治療逐步走向成熟。
       
  Amplatzer封堵器結構設計合理,收縮性較大,損傷相對較小;其安全性能高,目前國內外尚無發生該封堵器脫落的報道。要保證有較高的手術成功率,主要在于[4,6~9]:(1)做好充分術前準備,了解患者病情;(2)術中準確測量PDA最窄處直徑,選用合適Amp latzer封堵器是手術成功的最為重要之處;(3)將導管經肺動脈側通過PDA送至降主動脈是要點所在;(4)準確掌握主動脈傘部釋放的時機和封堵器完全釋放時機是手術成功的關鍵;(5)心導管操作熟練程度;(6)積極做好充分術后處理。
       
  PDA封堵術的并發癥率約為3%~5%[6]。未見死亡病例報道。(1)PDA封堵裝置脫落[8]是PDA封堵的嚴重并發癥,預防PDA封堵器脫落最關鍵的是根據PDA形狀及大小選擇合適封堵器是主要因素。(2)溶血[9],機械性溶血是PDA堵閉的罕見嚴重并發癥,溶血的主要原因是殘余分流所致高速血流通過封堵器使紅細胞破壞,溶血多發生在PDA堵閉后24h內,發生嚴重溶血時,必須緊急處理,必要時需手術取出封堵器并結扎PDA。(3)術后出現一過性胸部不適、惡心[7],考慮與封堵器明顯大于PDA最小徑引起局部牽張有關。(4)1例出現短暫高血壓[7],適當降壓后正常,可能與體循環血量突然增加有關。(5)造成降主動脈或左肺動脈狹窄[9],因此,封堵術后應測升主動脈和降主動脈壓力以及左肺動脈和主肺動脈壓力。
       
  全組均一次封堵成功,成功率達100%,術后24h殘余分流均消失,肺動脈壓下降,左心房、左心室亦有不同程度的縮小,且無不良反應和并發癥。因此應用國產Amplatzer封堵器治療PDA是一種安全、微創的介入性治療方法,近期療效可靠,成功率高,操作簡便,是目前治療動脈導管未閉最理想的方法。值得推廣。

【參考文獻】
  1 Porstmann W,Wierny L, Warnke H. Closure of the persistent ductusar teriosus with outthoracotomy.Ger Med Mon, 1967, 12(6):259-261.

2 Rashkind WJ,Mullins CE,Hellenbrand WE,et al.Nonsurgical closure of patent ductus arterionsus:clinical application of the Rashind PDA oceluder system.Circulation, 1987,75(3):583-592.

3 Jaeggi ET,Fasnacht M,Arbenz U,et al,Transcatheter occlusion of the cook detachable coil and the Rashkind umbrella daveice:comparison be-tween the patent ductus arteriosus with a single device technique. Int JCardiol,2001,79(1):71-764.

4 張玉順,賈國良,何爭,等.應用Amplatzer封堵器治療動脈導管未閉的療效評價.中國介入心臟病雜志,2000,8(2):78-80.

5 Thanopoulos B,Hakim FA, Hiari A,et al, Further experience with transcatheter closure of the patent ductus arteriosus using the Amplatzer duct occluder. J Am Coll Cardiol,2000,35 (4):1016-1021.

6 秦永文,胡建強,邊長勇,等.國產蘑菇傘封堵器治療未閉動脈導管15例報告.中華心血管病雜志,2001,29(7):414-415.

7 周愛卿,高偉,余志慶,等.經導管Amplatzer堵塞治療動脈導管未閉的評價.臨床兒科雜志,1999,17:195.

8 汪偉,黃先玖. Amplatzer蘑菇傘治療小兒動脈導管未閉25例臨床分析.浙江預防醫學,2005,17(8):45-46.

9 張玉順,何爭.Amplatzer封堵器經導管治療動脈導管未閉20例.第四軍醫大學學報,2000,21(5):649-650.


作者單位:425006 湖南永州,永州市人民醫院


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