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交鎖髓內釘治療脛骨干骨折(附46例報告)

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:宋光富,宋 杰 2008-7-4

摘要: 【摘要】 目的 探討使用交鎖髓內釘治療脛骨干骨折的應用,手術方式選擇及療效。方法 對本院自2001年6月~2006年6月收治的46例脛骨骨折病人使用交鎖髓內釘治療的療效回顧分析。從脛骨近端前進位點即脛骨平臺前緣下方5~10mm置入髓內釘,用三維瞄準器鎖定骨折的遠端和近端。結論 交鎖髓內釘是目前治療脛骨骨折較理想......


【摘要】  目的 探討使用交鎖髓內釘治療脛骨干骨折的應用,手術方式選擇及療效。方法 對本院自2001年6月~2006年6月收治的46例脛骨骨折病人使用交鎖髓內釘治療的療效回顧分析。手術均采用閉合、小切口切開復位的方法。從脛骨近端前進位點即脛骨平臺前緣下方5~10mm置入髓內釘,用三維瞄準器鎖定骨折的遠端和近端。結果 46例患者平均隨訪12.5個月,愈合率為97.8%,平均骨性愈合6.2個月,傷肢關節功能恢復優良率95.6%。結論 交鎖髓內釘是目前治療脛骨骨折較理想的方法,術中應常規靜力固定,不剝離或盡可能少剝離骨膜,與病人解釋清楚,不強求解剖復位,盡量閉合復位或有限擴髓置入髓內釘。

【關鍵詞】  脛骨干骨折;交鎖髓內釘;閉合復位;有限擴髓

    Intramedullary interlock nail to cure the shaft of tibia fracture(report of 46 cases)

    SONG Guang-fu,SONG Jie.Mineral Bureau Staff Hospital,Huangshi,Hubei 435000,China

    【Abstract】  Objective  lnquiry into the usage hands over to lock the pith inside nail the appliation,operation method,choice and curative effect of the shin stem bone fracture.Methods  From June 2001-June 2006,46 shin bone fracturs usage hands over to lock the pith inside nail, the curative effct analysis,The operation all adopts to shut to match,small slice to cut open the method for reset .Near carry to go forward to order from the shin plate under 5~10mm,place into the marrow to nail ,take aim at to target the bone fracture far and near to carry with three-dimensional method.Results  46 sufferer average with visit 12.5 months ,match 97.8% of rate more ,the average bone matches 6.2 months more,the broken limb joint function recovers good rate 95.6%.Conclusion  Hand over to lock the pith inside nail to cure the more ideal method of the shin bone fracture currently, in the operation should normal regulations the  fixition,don't remove or possibly little removal periosteum,explain to patient clearly,don’t demand dissect to reset,shut to match to reset as far as possible or the limited expand the pith place into the nail.

    【Key words】  shaft of tibia fracture;intramedullary interlock nail;shut to match to reset;the limit expands the medulla

    近幾年來,隨著社會的發展,車輛及建筑、礦山業的增加,交通事故和意外事故的增多,脛骨骨折呈明顯上升趨勢。較理想的治療方法應該是能維持骨折的理想復位及固定,又能盡快恢復下肢的關節活動及負重功能。交鎖髓內釘技術通過骨髓腔內插釘和脛骨近、遠端螺絲釘交鎖固定,能有效控制脛骨近、遠端的骨干骨折重疊及旋轉移位,適用于脛骨平臺下7cm至踝關節面以上5cm之間的各種類型骨折[1]。本院從2001年6月~2006年6月,應用脛骨髓內釘系統治療脛骨干骨折46例,效果優良,現報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  本組46例,男35例(76%),女11例(24%),年齡19~68歲,平均39.4歲。閉合性骨折37例(80.4%),開放性骨折9例(19.6%),按AO長骨骨折的分類方法,A型29例(63%),B型13例(28.3%),C型4例(8.7%),受傷原因:礦山井下傷22例,交通傷11例,墜落傷10例,摔傷3例。

    1.2  手術器材和方法  本組均采用上海熙可公司脛骨交鎖髓內釘系統,脛骨髓內釘直徑8~11mm,長度260~400mm。根據骨折類型和移位情況采用閉合打釘,小切口和有限切開。對大骨折塊不需游離,先將髓內釘遠端交鎖、采用順打法,使骨折分離,將骨塊復位,用自動中心化持骨鉗夾緊,再回擊髓內釘使骨折塊與主干骨緊密鑲固,然后再用鎖釘將近端交鎖。

    對開放性骨折處理:清創要徹底,對失活組織要給予切除,脛前皮膚缺損的修復是手術成功的關鍵。如果術后傷口感染,皮膚壞死,骨質外露意味著手術失敗。根據皮膚缺損大小和部位我們選擇小腿內側或外側旋轉皮瓣修復。本組46例均全部采用靜力固定。

    2  結果

    本組46例均獲得隨訪,隨訪9~17個月,平均12.5個月,療效按Johner—Wruhs評定標準:優33例,良9例,可3例,差1例,優良率91.3%,其中差的1例為開放性粉碎型骨折,局部軟組織損傷較為嚴重,術后傷口有低度感染,7周X線片顯示無明顯骨痂生長,骨折線清晰,經取除近端一枚鎖釘改為動力交鎖并逐漸負重行走,3個半月后復片提示有骨痂生長。本組平均骨性臨床愈合時間6.2個月。

    3  討論

    3.1  術前準備

    3.1.1  全身情況  脛骨干骨折是臨床上最常見的創傷,骨折后因腫脹影響靜脈及淋巴回流,嚴重時出現張力性水泡,妨礙骨折復位、固定及延誤手術時機,而且增加了骨筋膜室綜合征發生的危險。術前常規應用甘露醇250ml每8h一次,30min內滴完,連續用藥3天,有效改善局部微循環,達到消腫及預防骨折后并發癥的作用,給手術創造了條件。

    3.1.2  手術指征[2]  交鎖髓內釘技術能有效維持骨長度,軸向穩定,抗旋轉力強,應力遮擋效應微弱,且手術創傷小,固定牢固,可早期進行膝、踝關節功能鍛煉和部分負重,所以適應證廣:即脛骨平臺下7~8cm至踝關節平面以上5cm之間的各類型骨折均可應用髓內釘,尤其對多節段骨折,可在閉合或小切口復位不剝離骨膜或少剝離骨膜情況下用交鎖髓內釘串起來,為粉碎性骨折提供一個保留碎骨塊血供,促進骨折愈合的內環境。對于開放性骨折可參照Gustilb分型原則應用。通過牢固的交鎖髓內釘內固定,給軟組織缺損修復打下良好的基礎。對于腓骨一般可不作內固定處理,對明顯移位,有可能影響骨連接之病例可考慮作內固定[3]。

    3.1.3  手術時機  脛腓骨骨折以直接暴力為主,常為開放性骨折,一般除部分Ⅱ、Ⅲ型需急診手術內固定外,閉合型和Ⅰ型(經清創縫合術后)先行跟骨牽引,擇期手術,一般在傷后7~14天進行。有些學者主張Ⅲ型先急診清創、軟組織修復、跟骨牽引,待傷口愈合后二期手術。但筆者認為:(1)跟骨牽引后不利于開放傷口管理,特別是小腿內后側傷口及植皮區。(2)有些傷口組織繼發感染在短期內不能愈合,延誤了手術時機,待傷口愈合后勢必發生廣泛粘連,給手術復位增加難度,而且需廣泛松解疤痕及較多剝離骨膜,破壞了骨塊血供,影響骨性愈合。(3)對術后直接縫合張力性大的傷口,可考慮切口減張處理或局部皮瓣修復創面,也就是將植皮區設計在軟組織較豐富的后外側。

    3.2  擴髓與非擴髓,髓內釘的選擇  關于髓腔擴髓與非擴髓,目前國內外學者持有不同的看法,部分學者認為采用非擴髓式,可簡化手術步驟,減少擴髓造成的對供血的破壞,避免了因擴髓產熱造成的骨壞死,脂肪血管栓塞等不良后果。而主張擴髓的學者認為,擴髓增加了髓內釘與骨的接觸面積,選用了較大直徑的髓內釘,抗彎力較強,減低了斷釘率。筆者體會,本組46例不論使用擴髓還是非擴髓,其結果無明顯差別。對脛骨粉碎性骨折和髓腔較大的高齡患者全身情況較差或骨質疏松的患者,我們采用非擴髓或者有限擴髓,而對髓腔較狹小的傷者采用擴髓。不論是擴髓、非擴髓,在置入髓內釘前,將相應直徑的髓內釘從骨折斷端逆行插入髓腔進行測試,因為脛骨骨折多為中、下1/3,也是髓腔最狹窄的部位。對于閉合置釘法,根據術前X線片認真評估。必要時將選擇合適的髓內釘置入傷肢皮外并用膠布固定之,拍X線片,根據X線片測髓腔最狹窄處寬度即為髓內釘的直徑。總的來講,選擇合適髓內釘(置釘過程中,髓內釘通過髓腔最狹窄處要有一定的阻力,但釘能順利通過)。增加了內固定強度,術后可早期功能鍛煉,并降低斷釘率。

 

【參考文獻】
  1 羅先正,邱貴興.髓內釘內固定.北京:人民衛生出版社,1997,71-72.

2 侯樹勛.現代創傷骨科學,第2版.北京:人民軍醫出版社,2000,1118.

3 Miiller M.E,Allgower M,Sehneider R,et al.骨科內固定. AO組織技術推薦,第3版.北京:人民衛生出版社,1995,208-252.


作者單位:435000 湖北黃石,黃石礦務局職工醫院


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