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休克的院前急救

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:陶 珍 2008-7-4

摘要: 【摘要】 目的 提高休克的院前急救的水平。 方法 平臥或頭及下肢稍抬高,暢通氣道及給氧,補充血容量,血管活性藥物的應用,不同類型休克對癥處理。 結論 健全的急救機制以及合理有效的搶救方案是提高病人存活率的關鍵。 【關鍵詞】 休克。...


【摘要】  目的 提高休克的院前急救的水平。 方法 平臥或頭及下肢稍抬高,暢通氣道及給氧,補充血容量,血管活性藥物的應用,不同類型休克對癥處理。 結果 86例病例中院前死亡5例,搶救成功率94.2%。 結論 健全的急救機制以及合理有效的搶救方案是提高病人存活率的關鍵。

【關鍵詞】  休克;院前急救

  休克是一種由于有效循環血量銳減、全身微循環障礙引起重要生命器官(腦、心、肺、腎、肝)嚴重缺血、缺氧的綜合征。休克在院前急救工作中是較為常見的急癥,休克發生的原因較多,按病因來分歸結起來共分五類:低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克、感染性休克和神經源性休克。我院從2004~2006年院前共收治休克病人86例,現報告如下。   
  
  1  臨床資料

   
  1.1  一般資料  我院院前收治的86例病人中,    男45例,女41例,    年齡21~78歲。其中低血容量性休克占主位,46例,占53.5%,其次為心源性休克,共22例,占25.6%,過敏性休克15例,占17.4%,其余兩類共3例,占3.5%。其中低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克占院前休克病人的大部分。
   
  1.2  急救方法
   
  1.2.1  病史的采集  院前病人發生休克一般情況下有起病急、病情危重的特點。因此病史的采集尤為重要。病史的采集要求簡捷、重點突出。患者本人往往不能提供病史,這樣就要求路人、家人以及第一目擊者能夠準確詳細地提供病史。低血容量性休克診斷比較容易及直觀,但要求提供受傷時間、受力部位、受傷時體位等詳細情況。心源性休克病人如果發病不在家中,提供病史較為困難,這時第一目擊者的描述尤為重要。有家屬在場要追問既往史。采集病史的同時應不耽誤搶救,兩者應同步進行。過敏性休克大多發生在私人診所,個別在家中自行輸液以及服口服藥物,還有些病人吃海鮮、蛋類等食物過敏以及接觸過敏源。
   
  1.2.2  診斷  根據采集的病史以及快速的查體、輔助檢查應迅速做出休克類型的診斷。早期及時準確的診斷和恰當處理,已成為休克預后良好的重要原因。低血容量性休克有明確的創傷、內外出血或失液因素(包括劇烈嘔吐、燒    傷、腹瀉、腸梗阻和各種原因的內出血等),失血量在15%(750ml)以上,有明顯的脫水征。心源性休克實為心臟泵血功能障礙,以急性心肌梗死引起者最多見,還可發生于急性心肌炎、心肌病、心包填塞、嚴重心律失常、張力性氣胸、急性肺梗塞等。患者有心臟疾患的癥狀和體征。如為急性心肌梗死所致,患者有明顯心絞痛,心電圖有急性心肌損傷的ST-T改變。其他心臟病變,心電圖也多有ST-T改變或心律失常。過敏性休克最常見的是急性藥物過敏,也常    見于異性蛋白輸入或其他過敏源的侵襲。 有明確的致敏因素,如給容易致敏的藥物(青霉素等)、生物制品或毒蟲叮咬等。絕大多數驟然發病,1/2病人在5min內發病。除血壓驟降外,可有過敏性皮膚表現以及呼吸系統癥狀(喉水腫,支氣管哮喘,呼吸困難),病癥兇險。
   
  1.2.3  治療  休克是臨床上的一種緊急情況,應該抓緊時間進行救治,有效治療越早,遏止病情發展越快,對病人預后越有利。
   
  1.2.3.1  一般治療  在運輸途中通常取平臥位,必要時頭抬高15°,下肢抬高20°左右,以利于呼吸和下肢靜脈回流;注意保暖,體溫偏低者蓋棉被,但伴高熱的感染性休克病人應予以降溫。保持呼吸道通暢,氣道通暢是通氣和給氧的基本條件,應予以切實保證。并可用鼻導管法或面罩法吸氧,氧流量4L/min左右;對有嚴重休克和循環衰竭的患者,還應該進行氣管插管,并給予機械通氣。盡量保持病人安靜,減少搬動,可用小劑量鎮痛、鎮靜藥,但要防止抑制呼吸和循環,對于心跳呼吸驟停者即行CPR。
   
  1.2.3.2  補充血容量  休克的共同點即有效循環血量的急劇減少,共同表現是低血壓狀態、運氧功能降低、微循環障礙、器官處于低灌注狀態、細胞缺氧引起功能障礙,因此及時有效的液體復蘇對休克的預后有重大影響。低血容量性休克的病因多為外傷、燒傷、失血和失液,這類病人的體液丟失是絕對低血容量性。對于失血性休克止血是制止休克發生和發展的重要措施。壓迫止血是可行的有效應急措施;止血帶應用也十分有效。應該盡快地建立靜脈輸液通道,最好同時建立兩條通道,在短暫的運輸途中盡量快速補充晶體液以補充血容量從而改善組織灌注。心源性休克是心臟的泵作用減低,不能維持有效的循環血量,因此快速有效地恢復有效循環血量,保證組織供養,防止腦缺氧、心臟驟停、腎功能衰竭。近10年來,通過大量動物實驗和相關研究,國內外較多文獻報道認為,早期復蘇將血壓控制在一個較低的穩定水平,限制液體的輸入速度和輸入量,能較少地擾亂機體內在環境,減少并發癥的發生,從而有效降低后期死亡率。關于補液速度、輸液內容以及影響補液因素都有較多的研究與報道[1]。
   
  1.2.3.3  血管活性藥物的應用  當收縮壓低于50mmHg時,已危及心腦的血液灌注,可用血管收縮藥物暫時維持血壓,為進一步搶救贏得時間,常用多巴胺、間羥胺加入液體中靜脈滴注。對于過敏性休克患者,應迅速脫離過敏源,并立即皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.5~1.0ml,必要時可每隔5~10min重復使用。
   
  1.2.3.4  糾酸  休克時組織器官低灌注狀態導致無氧代謝旺盛,乳酸及其他酸性代謝產物堆積,造成酸中毒,及時給予5%碳酸氫鈉100~200ml是必要的。   
  
  2  結果
   
  86例病例中,經院前急救并平穩送至醫院81例,搶救成功率94.2%。經隨訪痊愈出院79例,占救治人數的91.9%,死亡病例中年齡大、創傷重、原發疾病兇險為死亡根本原因。
   
  3  討論
   
  3.1  加強和重視早期救治  在院前急救工作中,突出強調“快、急”,我院急救小組在接到電話后院內反應時間是30s內,因路途遠近以及途中交通情況影響,到達現場時間平均5~16min。休克的早期救治至關重要。有描述創傷性休克傷后1h為“黃金時間”,而頭10min又是決定性的時間,被稱為“白金10min”[2]。Ege指出,如能在傷后5min內給予救命性措施,傷后30min內給予醫療急救,則18%~32%受傷傷員的生命因此而得到挽救或避免致殘[3]。過敏性休克30min內搶救者成功率94.4%,而>30min搶救者成功率僅為61.1%,二者之間有顯著差異[4]。因此快速到達現場對病人進行施救,改“先送后救”為“先救后送”,大大提高了病人的存活率。
   
  3.2  制定合理的搶救方案  休克的病理變化雖有其共性,但不同類型的休克又有不同的特點,治療的側重點又有所不同,低血容量性休克重點在于補充血容量和止血;心源性休克重點在于及時進行病因治療、維護心臟泵功能;過敏性休克重點在于盡快應用抗組胺和激素類藥物,有效阻止和減少生物活性物質的釋放及引起的一系列損害等。因此迅速對病情做出判斷并及時制定合理的搶救方案是搶救成功的關鍵。

【參考文獻】
    1 陸遠強, 蔡秀軍. 限制性液體復蘇的研究進展.中國急救醫學,2002,22(3):181-183.

  2 Willian C, Shoe Marker, Anderew B. Resuscitation from Severe hemorrhage. Crit Care Med, 1996, 24(Sup):12-23.

  3 王正國,朱佩芳.第十四界國際意外事故和交通醫學會議論文綜述.中華創傷雜志,1995,11(6):389.

  4 姬新才,伏軍賢,王菊蘭.90例過敏性休克臨床分析及搶救體會.陜西醫學雜志,1996,25(10):593-595.


作者單位:518034 廣東深圳,深圳市福田區人民醫院急診科


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