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硬膜外麻醉應用于腹腔鏡手術麻醉特點及處理

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:尚金嶺 2008-7-4

摘要: 腹腔鏡已廣泛應用于胃腸道和婦科盆腔手術,介入治療最突出的優點是圍術期減輕機體內穩定的應激反應。但手術時氣腹和體位所引起的病理和生理改變,可使麻醉復雜化。尤以硬膜外麻醉突出。 患者術前ASN 1~2級,年齡25~50歲,膽道手術8 例,婦科手術15例,膽道手術,硬膜外穿刺L1~2個3cm和T8~9個3cm。...


  腹腔鏡已廣泛應用于胃腸道和婦科盆腔手術,介入治療最突出的優點是圍術期減輕機體內穩定的應激反應。但手術時氣腹和體位所引起的病理和生理改變,可使麻醉復雜化。尤以硬膜外麻醉突出。下面就應用過程及外理總結如下。
       
  患者術前ASN 1~2級,年齡25~50歲,膽道手術8    例,婦科手術15例,膽道手術,硬膜外穿刺L1~2個3cm和T8~9個3cm。婦科手術L1~2個3cm和T9~10個3cm,膽道手術T8~9注藥利布合劑為主(0.75%布匹卡因,2%利多卡因1:1,20ml),L1~2以利多卡因為主(2%利多卡因5ml),婦科以L1~2以利布合劑1:1(20ml),T9~10以1%利多卡因8ml。術中靜脈注入1:1氟芬合劑2ml,咪唑安定2mg病人嗜睡,腹腔注入二氧化碳氣體。
       
  膽道手術1例,婦科手術2例。病人頓感周身不適躁動不安,同時伴有血壓升高,心律失常,口唇發紺呈豬肝色。下面就其特殊病理生理改變及麻醉處理總結如下。
   
  1  口唇發紺呈豬肝色
        
  主要是二氧化碳注入腹腔后把膈肌向上推移,肺活量減少,鎮痛鎮靜藥物抑制呼吸。呼吸道壓力增高,另外二氧化碳氣體在機體內彌散性高。腹腔臟器吸收二氧化碳。
       
  處理:減慢二氧化碳充氣速度,面罩純氧通氣增加每分鐘通氣量,必要時行氣管插管。
   
  2  二氧化碳氣腹時患者肩部,頸胸部,大腿根部酸脹感,    躁動不安
           
  主要原因為高壓力二氧化碳刺激膈神經,向肩部放散,二氧化碳彌散通過膈食管裂孔致頸部所致。
   
  處理:選用二點硬膜外麻醉,在高位點上用低濃度局麻藥阻滯痛覺傳導,同時復合鎮痛劑芬太尼3~4μg/kg,靜注丙泊酚1mg/kg,咪唑安定2mg靜注加深麻醉消除不適的記憶。
           
  3  氣腹建立后出現短暫的一過性血壓升高
       
  由于二氧化碳壓力升高,壓迫內臟血管收縮,主力增加周身壓力復合升高,動脈壓升高,但由于下肢體血液瘀滯,腹腔靜脈受壓,使靜脈回心血量減小導致心輸出量減少,會使周身出現缺氧樣改變。
       
  處理:適當加快輸液速度,適當使用尼卡地平1~3mg,降低血管阻力,增加心排出量。
   
  4  暫時性一過性心律失常
   
  主要以心動過緩并有房性、室性心律失常為主。主要高二氧化碳壓力使腹腔牽張感受器受刺激迷走神經張力活性升高所致。    處理:阿托品0.5mg靜脈注射,保持心率80次/min,同時注意血壓波動。
       
  綜上所述,二氧化碳氣腹介入腹腔鏡手術的內環境改變主要是二氧化碳注入初期,二氧化碳壓力速度及腹腔吸收程度均影響病人。所以在硬膜外麻醉狀態下要積極預防低氧血癥,高碳酸血癥和酸中毒的發生,維持有效的通氣量,利于患者平穩度過圍術期。并能隨手術的時間而延長麻醉時間,并能術后鎮痛,術后蘇醒完善。硬膜外麻醉在腹腔鏡手術中有很好的應用前景。


作者單位:134300 吉林白山,白山市中心醫院麻醉科


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