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老年股骨轉子間骨折的治療與康復效果觀察

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:師中奎1, 章 萍2 2008-7-4

摘要: 在住院時間、術后開始下地時間、術后早期并發癥、術后內科合并癥及功能恢復等方面進行比較, 差異有顯著性(P 0。 結論 老年股骨轉子間骨折關節置換術療效好。 【關鍵詞】 股骨轉子間骨折。 internal fixer 股骨轉子間骨折是老年人常見疾病,且逐年上升。...


【摘要】  目的 觀察關節置換與內固定治療高齡股骨轉子間骨折在康復療效上的差異。 方法 我們將其隨機分到兩組中(治療組1和治療組2),治療組1行人工股骨頭置換術,治療組2行骨折內固定術。結果 兩組在手術時間、術中出血量、術后引流量差異無顯著性,無統計學意義(P>0.05)。在住院時間、術后開始下地時間、術后早期并發癥、術后內科合并癥及功能恢復等方面進行比較, 差異有顯著性(P <0.05)。 結論 老年股骨轉子間骨折關節置換術療效好。

【關鍵詞】  股骨轉子間骨折;關節置換;內固定器

  Effects observation for treatment and recovery of femoral intertrochanteric fracture in the elderly
     
  SHI Zhong-kui,ZHANG Ping.   
 
  The Hospital of Henan Province, Lushan County  467300, China    
         
  【Abstract】  Objective          To observe the effects of the arthrosis prosthetic replacement (PR ) and internal fixations( IF) in the treatment of the femoral intertrochanteric fractures in the elderly.         Methods  64 patients over 80 years with unstable femoral intertrochanteric fracture were divided into 2 groups (therapy group 1 and therapy group 2). The patients in therapy group1 were performed arthrosis prosthetic replacement (PR ). The patients in therapy group 2 were performed internal fixation ( IF ). Results  The operative time, blood loss, drainage between the two groups were no statistical significance (P > 0.05). The time of hospitalization, ambulation time, early complication, medical diseases and restored function after operation between the two groups were very significant (P <0.05).Conclusion  The joint replacement of the femoral intertrochanteric fracture was better in the elderly.
     
  【Key words】  femoral intertrochanteric fracture; joint replacement; internal fixer
                                                
  股骨轉子間骨折是老年人常見疾病,且逐年上升。其中以80歲以上老年股骨轉子間骨折的發生率上升最明顯[1,2]。傳統的治療方法病人需長期臥床, 有較多的并發癥和死亡率。目前, 臨床上多以采用內固定為主, 對人工股骨頭置換術仍存在爭議。為了解這兩種手術方法治療老年股骨轉子間骨折的療效差異, 我院自2001年4月~2006年4月, 對64例高齡新鮮不穩定股骨轉子間骨折, 在骨折類型、年齡、傷后距術前時間及內科合并癥等基本相近的情況下, 分別用人工股骨頭置換術(prosthetic replacement, PR )和內固定術(internal fixation, IF) 進行治療, 并對隨訪結果進行分析和比較。現總結如下。
         
  1  資料與方法
         
  1.1  一般資料      自2001年4月~2006年4月我院共收治新鮮股骨轉子間骨折320 例, 按以下制定的標準進行篩選: (1)年齡均>80 歲; (2) 骨折類型為Evans-Jensen Ⅱ、Ⅲ型[3];(3)傷后距術前時間3~ 6天; (4)入院時均有明確的內科合并癥, 主要是高血壓病、冠心病、肺心病、糖尿病、呼吸系統疾病及腦血管疾病。致傷原因均為行走摔        倒或從床上、椅子上跌倒等低能量損傷。根據標準篩選出        64例患者, 將病例分為兩組(治療組1、治療組2), 治療組1采用PR治療, 治療組2用IF治療。治療組1共31例中,Ⅱ型18 例,Ⅲ型13例, 年齡最大87 歲, 最小80歲, 平均83.2 歲; 治療組2共33例中,Ⅱ型15 例,Ⅲ型18例, 年齡最大86歲, 最小80歲, 平均83.5歲。治療組采用標準骨水泥型雙極人工股骨頭置換, 治療組2中16例采用DHS內固定, 17例采用Gamma釘等其他內固定。所有病例均做雙能BMD骨密度測量檢查, 檢查結果顯示, 均有中度以上骨質疏松
         
  1.2  治療方法      所有入院患者均行骨牽引術, 完成相關檢查, 積極配合內科醫生處理內科合并癥, 然后對病人身體狀況進行評估, 在4~7天內手術。手術采用硬膜外麻或全麻。治療組1患者取側臥位, 經髖后外側入路, 先取出股骨頭頸, 擴髓后將假體試模置入髓腔, 整復大小粗隆和前后壁骨折塊, 用鋼絲捆扎固定。若股骨距粉碎或缺損, 取股骨頸部的皮質骨或用骨水泥重建股骨距, 進行人工假體植入手術。治療組2患者取平臥位,經髖外側入路行DHS固定術。將股外側肌從其后緣適當剝離顯露大粗隆, 然后牽引復位, 置入DHS; Gamma釘、PFN釘固定采用股骨大轉子近側入路, 鈍性分離臀中肌達大轉子頂點區域, 在髖關節內收位置入Gamma 釘或PFN釘。術中在C 型臂X線機透視下監控骨折復位和內固定情況。
     
  患者麻醉后即用抗生素, 至術后1周。縫合傷口, 常規放置    引流管24~48h, 并記錄引流量。術后無需外固定, 術后第2天可坐起, 拔除引流管后即可行髖部肌群和下肢肌群的收縮練習。   
     
  1.3  相關數據采集和處理      對所有病例的術中術后情況進行跟蹤隨訪, 術后1、3、6、12 個月常規隨訪, 評估髖關節功能。隨訪時間12~24個月, 平均15.2個月。評估內容包括: 住院時間、手術時間、術中出血量、術后引流量、扶雙拐下地活動時間、術后早期并發癥、術后內科合并癥及功能恢復。術后髖關節功能評估采取Harris評分法, 兩組在術后1、3、6、12 個月進行比較。計量資料采用t檢驗, 計數資料采用χ2檢驗。
         
  2  結果 
     
  2.1  手術情況比較  兩組住院時間、手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下地時間比較結果見表1。
         
  表1  兩種方法評估內容比較  (略)

  2.2  術后髖關節功能比較  術后髖關節功能采用Harris評分法, 對術后1、3、6、12個月兩組的髖關節功能進行評分, 并對同一時間點的評分進行比較, 結果顯示兩組在術后6個月內的差異有顯著性(P<0.05) , 術后12 個月兩組差異無顯著性(P>0.05), 見表2。
       
  表2  術后不同時期的髖關節Harris 評分  (略)

  2.3  術后并發癥  兩組病例中, 均無死亡。術后早期并發癥,  治療組1出現1例(3.3%), 為下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT );治療組2出現4例(15.2 % ) , 其中DVT 2例, 肺炎1例, 褥瘡1例, 兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。術后內科合并癥,1組3例(9.6%) ,2組12 例(36.5% ) , 兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。兩組術后均未見感染、神經損傷。晚期并發癥, 1組未見假體松動、下沉、脫位和髖內翻發生;2組中有4例出現髖內翻, 2例內固定失效, 1例股骨干骨折。   
     
  3  討論
     
  股骨轉子間骨折的治療目的是早期負重活動, 盡快恢復傷前活動能力, 減少并發癥和內科合并癥的發生, 提高生活質量。從以上的對照可以看出, 兩種手術方法在手術時間、術后出血量和術后引流量的差異無顯著性(P>0.05); 而在住院時間、下地開始行走時間、術后早期并發癥、術后內科合并癥和髖關節功能恢復等方面, 兩組比較差異有顯著性(P<0.05)。治療組1病人下地行走時間明顯較2組提前, 住院時間1組較2組明顯縮短, 術后早期并發癥及內科合并癥, 1組較2組明顯減少。這主要是因為人工股骨頭置換術后的病人能早期負重, 較快恢復到傷前活動水平, 從而避免了因長期臥床引起的褥瘡、肺炎、泌尿系感染及DVT等并發癥和內科合并癥, 這與Green 等[4]和Haentijens 等[5]報道的結果基本一致。髖關節功能方面, 結果顯示兩組在術后6個月Harris 評分比較, 差異有顯著性(P<0.05), 而在術后12個月兩組比較差異無顯著性(P>0.05), 但人工股骨頭置換比內固定術能更快地恢復髖關節功能, 有利于患者早期負重, 從而減少術后并發癥和內科合并癥。其臨床療效優于內固定術。特別是高齡患者,其內臟器官的生理功能衰退, 內科合并癥較多, 其身體的儲備能力和代償能力往往低下,骨折后既可因長期臥床導致褥瘡、肺炎、泌尿系感染和DVT 等并發癥發生, 還可加重或誘發原有的內科疾病, 甚至死亡。 所以, 對于股骨轉子間骨折尤其是對高齡不穩定股骨轉子間骨折、骨質疏松嚴重的高齡患者來說, 行人工股骨頭置換是一種較為理想的選擇, 這不僅能迅速恢復患肢功能, 早期負重行走, 而且能減少長期臥床所致的全身并發癥, 縮短住院時間, 并有效地防止髖內翻。
         
  人工股骨頭置換的特有并發癥有: 假體松動下沉、髖臼磨損及股骨頭中心脫位[6]。雖然本次觀察還未發現有這些并發癥和髖內翻, 但由于我們隨訪時間較短, 其中遠期效果有待進一步觀察。隨著人工關節材料及制作工藝的改進, 骨水泥技術和手術技巧的提高, 行關節置換特有的并發癥也會大大減少。因此, 我們認為, 對高齡股骨轉子間骨折, 年齡>80歲, 有嚴重的骨質疏松者, 可以選擇人工股骨頭置換。其近期并發癥明顯少于內固定術, 若有必要也可考慮行全髖關節置換。   

【參考文獻】
    1 Kannus P, Parkkari J,Sievanen H,et al. Epidemiology of hip fractures. Bone, 1996, 18: 57-63.

  2 高令軍, 裘世靜, 戴戎. 青年與老年人股骨距的顯微結構特征及臨床意義. 中華骨科雜志, 1999, 19:393-396.

  3 Jensen JS, Michaelsen M. Trochanteric femoral fractures treated with M cL augh lin O steo synthesis. Acta O rthop Scand, 1975, 46: 795-803.

  4 Green S, Moore T, Proano F. Bipolar Prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fracture in the elderly. Clin O rthop, 1987, (224):169-177.

  5 Haentijens P, Casteleyn PP, De Boek H, et al.Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients. Primary bipolar arthroplasty compared with internal fixation. J Bone Joint Surg (Am), 1989, 71: 1214-1225.

  6 毛賓堯, 陸勇, 胡裕桐, 等. 人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折. 中華創傷骨科雜志, 2004, 6:1053-1055.


作者單位:1 467300 河南魯山,魯山縣人民醫院外科  2 450052 河南鄭州,鄭州大學基礎醫學院


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