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肱骨近端骨折的內固定治療

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:劉亦凡 2008-7-4

摘要: 【摘要】 目的 探討、分析肱骨近端骨折內固定手術治療的適應證及早期結果。方法 對21例肱骨近端骨折(NeerⅡ~Ⅳ型)采用內固定手術治療的患者于術后3~36個月進行隨訪、總結及分析,采用改良UCLA評分法評價。結論 肱骨近端骨折NeerⅡ~Ⅳ型采用手術內固定治療,可以達到早期活動的目的,效果滿意。 【......


【摘要】  目的 探討、分析肱骨近端骨折內固定手術治療的適應證及早期結果。方法 對21例肱骨近端骨折(NeerⅡ~Ⅳ型)采用內固定手術治療的患者于術后3~36個月進行隨訪、總結及分析,采用改良UCLA評分法評價。結果 良好,改良UCLA 評分在31~35分之內,患者主觀滿意。結論 肱骨近端骨折NeerⅡ~Ⅳ型采用手術內固定治療,可以達到早期活動的目的,效果滿意。

【關鍵詞】  肱骨近端 骨折 解剖形鋼板 內固定

    Treatment of internal fixation for the proximal humerus fractures

    LIU Yi-fan.Department of Orthopaedics,Affiliated Suzhou Hospital of Nanjing Medical University,Suzhou  215001,China

    【Abstract】  Objective  To investigate the results and indication of internal fixation for the proximal humerus fractures.Methods  21 patients who had  received the proximal humerus fractures by internal fixation were reviewed and analysised. UCLA score was adoped for evaluation at the latest follow up.Results  UCLA score was between 31~35,the mean was 33.The patients were satisfactory. Conclusions  The proximal humerus fractures by internal fixation are satisfactroy.

    【Key words】  proximal humerus;    fractures;   internal fixation                               

    肱骨近端骨折臨床上較多見,可選擇的治療方法亦較多,2004年2月~2007年1月,我們對21例肱骨近端骨折患者采用解剖形鋼板進行內固定手術治療,術后進行隨訪、分析及總結,現報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  我們共進行了21例肱骨近端骨折內固定手術,男15例,女6例,年齡18~70歲,平均44歲;Neer分型:Ⅱ部分骨折2例,Ⅲ部分骨折12例,Ⅳ部分骨折7例;隨訪時間3~36個月,其中18歲男性肱骨近端骨骺滑脫1例,伴肱骨頭脫位2例。最終隨訪采用改良UCLA評分[1]評價肩關節的功能。術前常規進行肱骨近端正位及穿胸位X線攝片,并根據X線片進行分型,以指導治療。

    1.2  方法  手術采用三角肌、胸大肌間隙入路,分離顯露頭靜脈并加以保護,盡可能保護三角肌起止點,顯露肱骨近端的前外側,不切開關節囊及肌腱袖,在C臂X線機透視下復位移位的骨折,復位基本滿意后選擇肱骨近端解剖形鋼板固定,并檢查肩關節之活動情況,以確定固定確實可靠。術中及術后應用抗生素3~5天預防感染及云南白藥長期口服至骨折愈合。

    康復治療開始于術后第1~2天,主要是肩關節的被動活動及手、腕、肘的主動功能鍛煉;3~5天開始肩關節的鐘擺運動;4~6周開始肩關節的上舉練習。

    2  結果

    最后隨訪根據患者的疼痛、功能、向前屈曲活動、前屈曲力及病人滿意度,采用改良UCLA評分,此評分系統是根據患者疼痛滿分10分,功能滿分10分,向前屈曲活動度滿分5分,前屈曲力滿分 5分,病人滿意度滿分5分,總分35分;其中34~35分為優,29~33分為良,<29分為差。本組病人良8例,優13例;均在31~35分范圍內,平均33分,且病人主觀感覺滿意,僅2例出現明顯疼痛,發現肱骨頭壞死1例。

    3  討論

    治療肱骨近端骨折的目的是解除患者疼痛,盡可能、盡早恢復肩關節的功能。其骨折的治療方法取決于骨折的分類及移位情況、病人的年齡及身體狀況。Neer于20世紀70年代根據肱骨頭、肱骨干大結節及小結節4個解剖結構之間的移位關系,對兩兩部分之間移位>1cm或成角>45°分為獨立的部分,將肱骨近端骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ部分4種類型。

    對于Ⅰ部分骨折由于組織損傷較輕,多能經過保守治療而獲得滿意的結果。Ⅱ部分骨折包括外科頸(青少年骨骺分離)、解剖頸及單純大或小結節骨折經閉合復位不滿意者,應積極的手術治療;對于大多數較常見的肱骨頭脫位合并大結節骨折多能通過閉合復位達到治療效果,而不需手術。Ⅲ、Ⅳ部分骨折閉合復位多不理想且不穩定,多需手術治療,以切開復位內固定為首選。而對于年齡較大的高齡患者、骨質疏松的NeerⅢ、Ⅳ部分骨折及骨折脫位者,采用復位內固定的方法,結果不滿意,而肩關節置換的結果優于復位內固定[2,3],我們曾有2例70歲以上Ⅲ、Ⅳ部分骨折合并肱骨頭脫位患者,進行了人工肱骨頭置換,結果滿意。但對于較年輕的(<50歲)復雜肱骨近端骨折患者,選擇肩關節置換應十分謹慎,應首先進行復位內固定,若復位不滿意可于術中改為關節置換[4]。本組患者中2例Ⅱ部分均為50歲以下的年輕患者,其中1例18歲患者為骨骺分離,功能均滿意,改良UCLA評分全部達35分;而Ⅲ、Ⅳ部分骨折患者50歲以上的年齡較大者,術中基本能達到滿意復位及有效的固定,雖然有1例于術后1~2年出現關節疼痛,X線顯示肱骨頭壞死,壞死率為5%,但仍保持了良好的關節功能,為以后的關節置換創造了條件。

    手術時機的選擇,肱骨近端骨折的手術時機還存在爭論,但大多數學者認為手術應在患者全身情況穩定后盡早進行,延遲手術將不利于關節功能的恢復[5]。因此,對具有明確手術指征的肱骨近端骨折病人,若全身情況允許均應盡早進行;本組患者均在傷后1周內進行手術,無一例出現感染等并發癥。采用何種手術內固定方式需要根據醫生的經驗及病人的情況進行選擇。我們所有的患者采用經三角肌、胸大肌間隙切口而不切開關節囊的閉合復位方法,不會進一步破壞肱骨頭的血供而增加其壞死率;采用肱骨近端解剖形鋼板固定,可根據骨折的情況,骨折近端用3~5枚松質骨螺釘,遠端用3~5枚皮質骨螺釘來達到堅強有效的固定,以便較早開始功能鍛煉,促進功能恢復。對于年齡較大的患者,采用鈦合金材料的鋼板螺釘系統,可以避免內固定取出的手術之苦。

    肱骨近端骨折內固定術后康復治療與手術同等重要,一個設計完善、實施成功的術后康復計劃是肩關節達到良好功能恢復的必備條件。手術醫師應自始至終積極地參與到患者的康復治療過程中,我們的大多數患者在術后2周內能達到肩關節外展90°的活動范圍。在患者的康復治療過程中,除積極的功能鍛煉外,同時中醫中藥的應用也相當重要,術后我們常規給予患者口服云南白藥來促進恢復;云南白藥具有化瘀止血,活血止痛,解毒消腫的作用,能有效地減少出血,促進患者的恢復[6]。

    肱骨近端骨折切開復位內固定已得到越來越廣泛的應用,其治療的主要目的是恢復一個無痛、活動范圍正常或接近正常的肩關節,而不是強調解剖復位。有效的切開(盡可能保持關節囊和肌腱袖的完整)復位,解剖形鋼板內固定,達到早期穩定,便于盡早開始功能鍛煉,防止肩關節粘連、關節僵硬、肱骨頭缺血壞死及畸形愈合,提高治療效果。對于高齡(<70歲)的患者Ⅲ、Ⅳ型骨折合并脫位者,應首先考慮人工肱骨頭置換。

 

【參考文獻】
  1 Kay SP, Amstatz HC. Shoulder. hemiarthoplasty at UCLA.Clin Orthop Relat Res.1988,228:42-48.

2 Compito CA, Self EB, Biglia LU. Arthroplasty and acute shoulder trauma.Clin Orthop,1994,307:27-36.

3 Schai P, Imhoff A, Preiss S. Comminuted humeral head fractures:a multicenter analysis. J Shoulder Elbow Surg,1995,4:319-330.

4 Sperling JW, Cofield RH, Rowland CM. Neer hemiarthroplasty and Neer total shoulder arthroplasty in patients fifty years old or less long-term reaults.J Bone Joint Surg Am,1998,80:464-473.

5 Bosch U, Skutek M, Fremerey RW, et al. Outcome after primary and secondary hemiarthroplasty in elderly patients with fractures of the proximal humerus.J Shoulder Elbow Surg,1998,7:479-484.

6 潘勝發.云南白藥膠囊影響頸后路椎板成形術圍手術期出血量的多中心隨機雙盲安慰劑對照研究.中華醫學雜志,2006,86(27):1888-1890.


作者單位:215001 江蘇蘇州,南京醫科大學附屬蘇州醫院 蘇州市立醫院東區骨科


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