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呼吸衰竭的發病因素及其防治

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:孫麗青 2008-7-4

摘要: 【關鍵詞】 呼吸衰竭 呼吸衰竭是由于各種原因引起的外呼吸功能障礙,及其他疾病所致的肺通氣或換氣功能嚴重障礙導致的缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留而產生的一系列病理生理和代謝紊亂的臨床綜合征。2 肺水腫的疾病 急性心肌梗死左心衰竭,二尖瓣或主動脈瓣疾患,吸入化學物質致吸入性肺炎,放射性肺炎誘發敗血癥,各......


【關鍵詞】  呼吸衰竭

    呼吸衰竭是由于各種原因引起的外呼吸功能障礙,及其他疾病所致的肺通氣或換氣功能嚴重障礙導致的缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留而產生的一系列病理生理和代謝紊亂的臨床綜合征。其病因較多,病情嚴重,是死亡的常見原因之一。

    1  發病原因

    1.1  氣道阻塞的疾病  急性喉頭水腫,異物吸入阻塞氣道,腫瘤阻塞或壓迫氣道,毛細支氣管炎,支氣管哮喘,肺水腫,肺泡炎,肺不張及肺栓塞等。

    1.2  肺水腫的疾病  急性心肌梗死左心衰竭,二尖瓣或主動脈瓣疾患,吸入化學物質致吸入性肺炎,放射性肺炎誘發敗血癥,各種原因的休克,補液過量,成人呼吸窘迫綜合征等。

    1.3  胸廓和胸膜疾患  胸膜粘連,增厚,氣胸,胸腔積液,脊柱側彎,高度肥胖等。

    1.4  呼吸肌功能障礙  重癥肌無力,肌營養不良,有機磷中毒,低鉀血癥和其他限制橫膈活動的疾病。

    1.5  神經系統疾病  腦外傷,腦血管意外,流行性乙型腦炎,腦脊髓膜炎,多發性神經炎,顱內腫瘤,肌萎縮癥,嚴重的肝腎疾病均可損害呼吸中樞的功能,導致中樞性呼吸衰竭,另外鎮靜藥,麻醉藥等。

    2  呼吸衰竭的防治

    2.1  病因治療  欲取得有效的治療,首先要確定致病的病原菌,以作為選用抗生素的依據,其中包括痰涂片和痰培養及藥物敏感試驗等。是否能及時、適當地治療病人,是搶救成功與否的關鍵。原則是首先暢通氣道,祛除痰誘因的疾患,爭取治療時間,為治療創造條件。

    2.2  保持呼吸道暢通  保持呼吸道暢通在治療呼吸衰竭中至關重要。除常規使用的解痙平喘,清除積痰等治療外,還應加強呼吸道的濕化。對無力咳嗽,意識不清的病人首先應清除口腔及咽喉部黏液,痰及胃反流物,必要時反復吸痰,使部分呼吸衰竭病人的二氧化碳分壓盡可能降低到較安全的水平。

    2.2.1  無創正壓通氣  最適合于慢性肺部疾病急性加重出現Ⅱ型呼吸衰竭的患者(可增加潮氣量并減少呼吸功),是COPD急性加重的一線治療,可改善氧合,減少二氧化碳潴留,糾正酸中毒,減少機械通氣的需要,縮短住院時間,提高生存率。也可用于急性心功能不全的患者,可以減輕后負荷,改善氧合,緩解呼吸困難,但對于高危患者要注意有無心肌缺血發生。急性肺損傷一般不考慮應用無創正壓通氣。

    應掌握無創正壓通氣的適應證,如患者治療前pH值很低,神志情況較差,基礎疾病較多時,將預示無創正壓通氣可能會失敗。另外應注意無創正壓通氣的模式和設置,必須保證充足的人員配備和時間安排。在剛開始治療的幾個小時內,為了減少漏氣及克服鼻腔阻力,應盡量采用口鼻面罩,如果治療有效且患者習慣經鼻呼吸,可改成鼻面罩以提高患者的舒適度。

    2.2.2  氣管插管  此為建立人工氣道最常用方法,成人一般選擇用32號或34號(經鼻插管時略小些),理想的位置是位于隆突上2~5cm。氣管插管簡單易行,不僅能較方便地濕化吸痰,還可加以輔助呼吸。但應注意的是只能短期內發揮治療作用(橡膠插管一般3天),以免引起聲帶壓迫性損傷或喉頭水腫,插管后需立即檢查是否插入氣管,是否通暢。

    2.2.3  氣管切開  呼吸衰竭能否搶救成功,不僅取決于措施是否得當,還在于氣管切開時機的選擇,但應引起注意的是氣管切開后空氣直接進入呼吸道與肺,失去了呼吸道加溫過濾濕化作用,使呼吸道分泌物易干結,增加了呼吸道二重感染的機會,所以在支氣管切開之后,護理工作是很重要的,分泌物充分地吸引,氣道的濕化加溫,嚴格地無菌操作防止并發癥。

    2.3  糾正缺氧與二氧化碳潴留  在保證呼吸道暢通的基礎上積極糾正缺氧至關重要。慢性呼吸衰竭病人多是由于慢性阻塞性肺氣腫所致的Ⅱ型呼吸衰竭。對此型患者氧療的原則為持續低流量吸氧,如吸入高濃度氧反而抑制呼吸中樞使通氣量進一步下降,從而加重二氧化碳潴留,易于導致呼吸性酸中毒和肺性腦病。目前認為對于慢性呼吸衰竭病人長期低濃度吸氧,可以降低肺循環的阻力和肺動脈壓力,增強心肌收縮力,提高活動耐受力,并延長存活時間。對于嚴重缺氧的病人,如呼吸心跳驟停,急性成人呼吸窘迫綜合征,應分秒必爭地使用高濃度吸氧或純氧吸入(即吸入氧濃度為75%),但不宜長期使用,以防氧中毒及其他并發癥的發生。高壓氧治療,是利用氧分壓與血液濃度成正比的關系來增加氧供應的一種氧療方法。高壓氧治療在氧倉內可用3~6個大氣壓,另外高壓氧治療只限缺氧而不伴有二氧化碳潴留的呼吸衰竭。如一氧化碳中毒,缺血性缺氧,Ⅰ型呼吸衰竭,急性氰化物中毒,急性氣體栓塞癥,化學性肺泡炎。原因是高壓氧對排出二氧化碳毫無作用,而且高氧分壓下,靜脈中氧合血紅蛋白濃度增加,可削弱二氧化碳的運輸能力,加重組織二氧化碳潴留。高壓氧對呼吸道及肺泡組織有直接刺激作用,加上肺泡氣滯留,減壓過程中可能引起肺泡破裂,所以對于慢支阻塞性肺氣腫及肺部感染等所致的呼吸衰竭高壓氧治療也是禁忌的。

    2.4  吸痰與氣道的濕化  對于分泌物粘稠不易咳出或不易吸出時,可用霧化吸入,配方可根據患者不同情況選擇用藥,我院常用慶大霉素6~8萬U,地塞米松5mg,加生理鹽水15~20ml,每日2次,效果佳。

    2.5  呼吸興奮劑的使用  通氣不足伴有明顯缺氧及二氧化碳潴留,應用氧療的同時,可考慮應用呼吸興奮劑,常用尼可剎米,洛貝林等,這些藥物可促使病人神志轉清,提高通氣量。尼可剎米常用0.375~0.75g靜脈推注作為沖擊劑量,然后用每500ml液體中加6~10支靜脈滴注。臨床應用呼吸興奮劑的經驗是經治療12h無明顯效果,則應考慮作氣管插管或切開,加用機械通氣,以免貽誤病情。

    2.6  呼吸肌與呼吸衰竭  氨茶堿應用,無論用于預防還是治療,增強肌肉收縮力的作用都是顯著的,而且對膈肌疲勞的作用不受低氧血癥的影響。

    2.7  糾正酸堿失衡及電解質紊亂  結合臨床表現,呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒,呼吸性酸中毒+代謝性酸中毒,在化驗室配合下,根據動脈血氣分析與電解質的變化及時給予處理。

    2.8  控制感染  在糾正缺氧與二氧化碳潴留的同時應積極控制感染,對病情危重的病人,抗生素需加大劑量,并選擇敏感的抗生素。近年來對厭氧菌在感染中的作用認識有很大進展,所以除選用大劑量常規敏感抗生素外還可考慮加用甲硝唑等對厭氧菌敏感的抗生素。同時對呼吸衰竭的病人使用抗生素藥物要有針對性,及時用藥停藥,防止盲目濫用,多用,長用。另外有效的引流呼吸道分泌物,改善通氣功能,可使抗感染藥物的療效明顯提高,并可以大大縮短療程。

    2.9  腎上腺皮質激素的應用  為解除呼吸衰竭支氣管痙攣,可用氫化可的松200~300mg加入液體靜脈點滴,也可用地塞米松10~20mg靜推或加入茂菲氏管等。

    2.10  并發癥的處理  對呼吸衰竭引起休克應針對病因采用相應措施,必要時可以用升壓藥維持血壓。為防止消化道出血可用甲氰咪胍或奧美拉唑注射液靜推,每日2次,失血較多者可給新鮮血液(因呼吸衰竭嚴重缺氧與二氧化碳潴留,使消化道黏膜充血,水腫,糜爛直至潰瘍,而引起出血)。

    2.11  支持治療  營養的補充對維護包括肺臟及全身器官功能,機體免疫都有積極作用,如呼吸機的停撤就直接與營養能否滿足,呼吸肌代謝需要,使之產生足夠呼吸運動力量和耐力有直接關系。所以在危重呼吸衰竭患者應不失時機地進行營養補充和支持,必要時可通過鼻飼,盡量利用消化道為機體提供充分和平衡的營養和電解質飲食,不僅可改善預后,也減少出院后病情反復的機會。

    2.12  其他  可輔以中醫中藥治療。如杏仁止咳平喘,半夏鎮咳化痰,止嘔燥濕,枇杷葉祛痰平喘及抑菌,百部有中樞性鎮咳作用,浙貝具有舒張支氣管平滑肌作用等。


作者單位:046031 山西潞安,潞安礦業集團公司總醫院王莊醫院


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