摘要: 【摘要】 目的 探討肩胛骨盂、頸部不穩定骨折的手術方法和療效。方法 對我院1998年3月～2007年10月手術治療的18例肩胛骨盂、頸部有明顯移位的不穩定骨折患者進行總結分析。8個月，根據Hardegger功能評定標準：優7例，良10例，可1例，優良率90%，無手術并發癥。結論 手術復位內固定治療不穩定性肩胛骨盂、頸部骨折......
【摘要】 目的 探討肩胛骨盂、頸部不穩定骨折的手術方法和療效。方法 對我院1998年3月～2007年10月手術治療的18例肩胛骨盂、頸部有明顯移位的不穩定骨折患者進行總結分析。結果 所有患者獲得隨訪，平均隨訪18.8個月，根據Hardegger功能評定標準：優7例，良10例，可1例，優良率90%，無手術并發癥。結論 手術復位內固定治療不穩定性肩胛骨盂、頸部骨折療效滿意；手術治療有利于早期康復，防止關節僵硬。
【關鍵詞】 改良入路；肩胛骨；骨折；骨折內固定術
肩胛骨骨折臨床相對少見。據Hardegger等統計，肩胛骨骨折約占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%，多發生在體部和頸部，以往多采用非手術治療，僅少部分患者行手術內固定。1998年3月～2007年10月我院手術治療肩胛骨盂、頸部不穩定骨折18例，療效滿意。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組18例，男10例，女8例，平均年齡36.5歲。受傷原因：交通傷8例，重物砸傷6例，墜落摔傷4例。18例均屬于高能量損傷，骨折均有明顯移位（肩胛盂移位>4mm；肩胛頸移位>10mm，成角>40°），屬不穩定性骨折。其中肩胛骨、頸部聯合骨折9例；肩胛骨頸部骨折7例，均為GossⅡ型；肩胛盂骨折2例，按Iedeberg等分型標準：Ⅳ型2例、Ⅴ型2例。8例合并肩胛骨體部骨折。手術時間：傷后3～7天13例，8～14天5例。
1.2 手術方法 本組18例均采用全麻，俯臥位，后入路，其中16例采用改良手術入路。
1.2.1 傳統手術入路 切口起自肩峰沿肩胛岡、肩胛骨內緣，呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛岡切斷三角肌后部向外牽開，顯露岡下肌、小圓肌、大圓肌，分離岡下肌與小圓肌間隙可顯露肩胛骨體部及頸部后側；分離肩胛頸后緣時，應注意勿損傷四邊孔內的腋神經和旋肱后動脈。骨折部位顯露后，利用手法、器械對骨折進行復位、固定。
1.2.2 改良手術入路 切口位于肩峰至肩胛骨下角的連線上。切開皮膚向兩側牽開皮瓣，顯露三角肌后部并部分切斷，暴露岡下肌、小圓肌、大圓肌，分離岡下肌與小圓肌間隙，可顯露肩胛骨體外側部和頸部，此時注意保護四邊孔內的腋神經和旋肱后動脈。如需更清晰顯露肩胛骨的盂、頸部，則需將岡下肌部分切斷，翻向內側，翻開此肌時應注意保護肩胛上神經。骨折顯露后直視下將其復位、內固定。
1.2.3 內固定物的選擇 根據肩胛骨盂、頸部的解剖形態，選用AO重建鋼板經預彎塑型后固定13例，另外用T或L形鋼板內固定5例。
2 結果
本組18例隨訪6～8周。根據Hardegger等功能評定標準，優：肩關節活動不受限，外展肌力5級，肩周無疼痛，本組12例；良：肩關節活動略受限，外展肌力4級，肩周有輕度疼痛，本組4例；可：肩關節活動中度受限，外展肌力3級，肩周中度疼痛，本組2例；差：肩關節活動嚴重受限，外展缺失大于40°，肩周嚴重疼痛，外展肌力2級，本組0例。本組功能恢復優良率90%，無手術并發癥。
3 典型病例
患者，男，35歲，騎摩托車時滑倒致左肩著地摔傷5h入院。X線片示左肩胛骨盂、頸、體部粉碎性骨折，骨折移位>10mm，>40°，合并同側鎖骨骨折、臂叢神經損傷。全麻下后路先行右肩胛骨、頸部骨折切開復位重建鋼板內固定術，隨后改變體位重新消毒行鎖骨骨折復位內固定，同時探查、修復臂叢神經（圖1）。術后患肢在三角巾固定2周后開始被動活動。術后8周攝片示骨折臨床愈合，進行8個月隨訪，功能評定為可。圖14 討論
4.1 肩胛骨盂、頸部骨折分型 骨折分型是選擇治療方法和評價療效的基礎，肩胛骨骨折常根據骨折移位程度及發生部位分類。
肩胛頸骨折：Goss等根據骨折移位程度，提出肩胛頸骨折的分類方法：（1）Ⅰ型為輕度移位的肩胛頸骨折：分離移位<10mm或成角移位<40°；（2）Ⅱ型為移位明顯的肩胛頸骨折：分離移位>10mm或成角移位>40°。賈健根據骨折部位，將肩胛頸骨折分為：（1）解剖頸骨折：骨折線下端在肩胛骨的外側緣，上端在肩胛骨上緣喙突的外側；（2）外科頸骨折：骨折線下端在肩胛骨的外側緣，上端在肩胛骨上緣喙突的內側。肩胛頸骨折多數為外科頸骨折。
肩胛盂骨折：Ideberg分型有較高的臨床價值。Ⅰ型：肩胛盂前緣骨折，常常由于肩關節脫位造成，若骨塊較大，需行手術固定。Ⅱa型：肩胛盂下緣橫形骨折，由于肱三頭肌的牽拉作用，骨片往往有移位。常需切開復位內固定，但由于暴露較困難，而且易損傷腋神經，可在關節鏡監視下進行復位固定。Ⅱb型：肩胛盂的斜形骨折，采用后側入路，從上方用2枚螺釘固定，必要時，可切除鎖骨外側端，以便螺釘的置入，但注意肩胛岡上神經的保護。Ⅲ型：移位的肩胛盂骨折合并喙突骨折，可經前方入路，沿喙突的軸心用螺釘固定。Ⅳ型：經肩胛盂并延伸至肩胛骨內側緣的骨折。Ⅴ型：在Ⅳ型骨折的基礎上，肩胛盂骨塊有分離移位。對于Ⅳ、Ⅴ型骨折可用重建鋼板固定。肩胛盂骨折應遵循關節內骨折的治療原則，即移位>4mm即需手術治療。
4.2 手術治療的必要性和手術適應證 肩胛骨盂、頸部骨折是肩胛骨骨折中較常見的部位，多因交通事故所致，屬于高能量損傷，往往為多發傷（合并臂叢損傷，胸部、四肢其他部位骨折等）。以往多采取保守治療，不利于骨折復位和早期功能鍛煉，導致后期肩關節僵硬，活動受限。
肩胛盂是構成盂肱關節的重要結構，肩胛盂骨折屬于關節內骨折，如果不能恢復關節盂的解剖結構，將導致創傷性關節炎，影響肩關節功能。肩胛頸是關節盂與肩胛體的移行部，具有維持關節盂正常位置和傳導應力的重要作用。肩胛頸骨折移位可導致肩胛盂傾斜角度的改變，如果肩胛頸骨折移位>10mm、成角>40°，骨折得不到正確的矯正，畸形愈合，則影響肩關節的穩定性使之易發生半脫位或脫位。移位明顯的肩胛骨盂、頸部骨折，使肩關節失去原有的穩定性，非手術治療，可出現外展無力、肩峰下疼痛等肩關節功能障礙。手術可以最大限度地恢復肩胛骨和肩關節的解剖結構，穩定骨折，縮短肩關節的制動及外固定時間，同時修復其他部位的合并損傷，有利于肩關節早期功能康復，最大限度地保留和恢復肩關節功能。
結合文獻和我們的臨床體會，肩胛骨盂、頸部骨折的手術適應證為：（1）肩胛盂、頸部移位明顯的不穩定骨折，具體為：肩胛盂骨折移位>4mm；肩胛頸骨折移位>10mm成角>40°；（2）合并肩部懸吊復合體（SSSC）兩處損傷。SSSC的兩處損傷可導致整個SSSC的完整性和維持上肢和中軸骨的穩定作用，并為肩部功能性軟組織提供堅固的輔助部位；（3）浮肩的手術指征為鎖骨骨折嚴重移位伴肩胛頸明顯移位骨折；（4）合并喙突骨折或明顯移位的肩峰骨折；（5）合并臂叢損傷。
總之，肩胛骨骨折在臨床上相對少見，多數肩胛骨骨折移位為輕度，經非手術治療可獲得滿意的療效。但對于有顯著移位的關節內的肩胛骨骨折或移位明顯的肩胛頸骨折以及合并SSSC損傷的肩胛骨骨折，手術可獲得滿意的療效。
作者單位：816400 青海，青海茫崖花土溝石油醫院
