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早期原發性膽囊癌10例診治體會

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:吳亮 2008-7-4

摘要: 【關鍵詞】 膽囊癌 原發性膽囊癌是惡性程度高,死亡率高,早期漏診率高的疾病。早期膽囊癌為時十分短暫,很容易失去手術時機,近年來本病有發病上升的趨勢[1],早期的定性診斷對患者有極重要的意義。1 一般資料 本組早期原發性膽囊癌10例,男2例,女8例,男:女為1:4,年齡最小45歲,最大71歲,平均58歲。 術前行......


【關鍵詞】  膽囊癌


    原發性膽囊癌是惡性程度高,死亡率高,早期漏診率高的疾病。早期膽囊癌為時十分短暫,很容易失去手術時機,近年來本病有發病上升的趨勢[1],早期的定性診斷對患者有極重要的意義。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  本組早期原發性膽囊癌10例,男2例,女8例,男:女為1:4,年齡最小45歲,最大71歲,平均58歲。4例主訴右上腹痛伴右肩背部放射,2例上腹部脹滿不適,4例無明顯臨床癥狀,其中1例伴發熱39.3℃~40℃,1例伴黃疸,均無明顯消瘦。病程1~30年左右,平均15.5年。

    術前行B超檢查提示膽囊結石6例(60%),化膿性膽囊炎并膽囊腫大2例,膽囊息肉1例,萎縮性膽囊炎合并膽總管結石1例,術前均為上述診斷。

    1.2  治療方法和隨診  本組全部擇期行膽囊切除術,其中1例同時行膽總管探查T管引流術。術中見2例膽囊腫大明顯,張力高質地韌壁厚,色灰白,膽囊內呈膿性白色膽汁,均常規切除膽囊。術后病理回報5例腺癌,1例乳頭狀癌,1例黏液癌,3例低分化增生伴惡變傾向。按Nevin分期為Ⅰ期~Ⅱ期[2]。只有4例(40%)被隨訪,1例3個月后死于廣泛轉移,1例術后9個月出現黃疸,轉院治療,2例隨訪2年無異常。

    2  討論

    針對當前膽囊癌發病率上升的趨勢,基層的醫務工作者也應有清晰的認識。國內有關資料顯示發病率最高達2.5%,早期較隱匿,術前確診率僅為7.1%~26.7%,診斷多側重于“膽囊炎﹑膽囊結石”,思路狹窄,造成誤診或漏診。因此對高危人群要針對性的診治:(1)中老年女性膽囊結石患者,(2)病程長,膽囊結石病史5年以上者,(3)膽囊結石患者B超提示膽囊壁有局限性增厚,(4)膽囊結石直徑大于1cm及結石嵌頓于頸部,(5)膽囊結石患者,近期上腹膽囊區疼痛變為持續性疼痛,并有明顯消化障礙癥狀,消廋乏力,(6)膽囊息肉直徑大于12cm。本組1例71歲女性患者,病程長約30年,術前應優先考慮膽囊癌的可能性,卻失去了早期選擇良好手術方法的時機。  

    影像學檢查提示原發性膽囊癌合并膽囊結石50%~80%[3],隱匿性膽囊癌約占全部膽囊癌的41%~49%。病人早期就診時均以“膽囊炎,膽囊結石”或“膽囊息肉”,所以膽囊癌往往與以上疼痛同時并存,大多數患者在急性發作時入院,結石和急性炎癥反應等因素共同影響,早期膽囊癌通過B超和CT等聲像學檢查不易發現膽囊內的微小病變導致假陽性或假陰性。而部分影像學醫師不夠重視本病以及個人的技術操作不當和經驗不足,就難免出現誤診或漏診。基層醫院醫療設備條件有限,高危人群高度懷疑本病時,可先行B超或CT多次復查,必要時在B超引導下行膽囊穿刺,進行細胞學檢查,對膽囊癌的定性診斷是一個可靠的方法,為取得手術前的第一手資料有重要意義。本組病例幾乎全部誤診,術中均未發現腫大的淋巴結及鄰近臟器的腫塊,但僥幸的手術治療的預后是難以樂觀的。

    原發性膽囊癌占手術切除膽囊的0.5%~14.4%[4]。因膽囊結石切除膽囊后,應常規剖開膽囊檢查,對發現早期膽囊癌有著積極意義。對可疑病灶即行冰凍切片,以指導手術治療范圍或早期轉院。該組病例均未提示解剖離體膽囊,在病檢后才得以確診,給病人留下了很大的隱患,早期原發性膽囊癌較中晚期定性診斷不容易,故強調術中解剖離體膽囊和術后常規病檢是完全有必要的。

    本組1例膽囊息肉行膽囊切除術后,病檢結果乳頭狀腺癌NevinI期,術后隨訪2年未見異常。原位癌或I期膽囊癌作單純膽囊切除,5年生存率達92%[5]。膽囊息肉惡變率在6.6%左右要引以為重,早期手術。

    綜上所述,本組早期膽囊癌誤診率之高,使部分患者治療陷入被動。膽囊癌只有早期診斷,早期治療,才能取得較高的治愈率。對有癥狀的膽囊結石或膽囊息肉應積極手術,以無癥狀的病例,要注意隨診觀察,病程較長者也應行預防性膽囊切除術。

【參考文獻】
  1 彭淑牖,曹利平. 膽囊癌外科治療原則. 中國實用外科雜志,1995, 15(1):11.

2 季福,施維錦. 膽囊癌術式選擇及擴大根治術. 中國實用外科雜志,1995,15(1):57.

3 呂明德. 膽道腫塊的超聲診斷. 中國實用外科雜志,2001, 21(2):119.

4 陸瑋.膽道腫瘤. 實用內科學(第9版)下冊.北京:人民衛生出版社,1995, 1482.

5 夏穗生.提高膽囊腫瘤定性診斷水平的重要意義. 中國實用外科雜志,1995,15(1):


作者單位:817000 青海海西,海西州人民醫院外科


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