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解剖鋼板治療跟骨骨折

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:李學銀 2008-7-4
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摘要: 【摘要】 目的 探討跟骨解剖鋼板治療跟骨骨折的療效。方法 2005年3月~2007年7月 22例25足關節面移位的跟骨骨折,經可延長的外側“L”形入路切開復位解剖鋼板內固定治療。Sanders分類:Ⅱ型骨折7足,Ⅲ型18足。4例合并其他部位骨折。...


【摘要】  目的 探討跟骨解剖鋼板治療跟骨骨折的療效。方法 2005年3月~2007年7月 22例25足關節面移位的跟骨骨折,經可延長的外側“L”形入路切開復位解剖鋼板內固定治療。Sanders分類:Ⅱ型骨折7足,Ⅲ型18足;4例合并其他部位骨折。結果 所有患者術后獲6~38個月(平均14個月)隨訪。骨折復位滿意。按Maryland足部評分標準評價手術效果:優9足,良13足,可3足,優良率88%。結論 經跟骨外側“L”形入路的切開復位解剖鋼板內固定治療跟骨關節內骨折可獲得滿意的臨床療效。

【關鍵詞】  跟骨;關節內骨折;鋼板;骨折固定術


    Operative treatment for calcaneal fractures with anatomic plate

    LI Xue-yin.Department of Orthopaedics, Second People’s Hospital of Tongshan county, Jiangsu, 221143, China

    【Abstract】  Objective  To explore the therapeutic effect of surgical treatment for fracture of calcaneus with anatomic plate. Methods  Between March 2005 and July 2007, 22 cases (25 feet) of displaced   calcaneal fractures were treated with open reduction and internal fixation through an L-shaped lateral approach. According to sanders classification system, there were 7 and 18 feet of typeⅡand type Ⅲ respectively. Combined fractures were observed in 4 cases. Results  All the patients were followed up for 6 to 38 months (averaging 14 months) after treatment. The results were evaluated using Maryland Foot Score. Excellent results were noted in 9 feet, good in 13, fair in 3, the excellent and good rates were 88%. Conclusion  The open reduction and internal fixation with calcaneal anatomical plate and through an L-shaped lateral approach is effective for fracture of calcaneus.

    【Key words】  Calcaneus; Intraarticular fractures; Steel plate; Fracture fixation

    跟骨骨折占全身骨折的2%,患者以青壯年傷者多見,致殘率較高,隨著社會交通和建筑行業的發展,高處墜落等外傷事故逐漸增多,相應跟骨骨折的發生率明顯增加。跟骨外周軟組織包繞較少,周圍血供不充分,故對復雜的跟骨骨折的處理仍是有待解決的棘手問題。隨著跟骨骨折的診斷治療方法的不斷提高,內固定材料的不斷改善,目前多趨向手術治療。自2005年3月~2007年7月份,我科采用切開復位,跟骨解剖板內固定治療22例(25足)跟骨關節內骨折患者,療效滿意,報告如下。

  1  資料與方法

    1.1  一般資料  本組22例(25足),男19例,女3例;年齡16~53歲,平均36.5歲;其中單側19例,雙足3例。骨折按Sanders分型[1]:Ⅱ型7足,Ⅲ型18足。高處墜落傷17例,交通傷2例,行走跌傷2例,墻倒砸傷1例。合并胸腰椎脊柱骨折3例(其中1例合并對側髕骨骨折);墻倒砸傷1例為開放性跟 骨骨折,合并對側股骨干,內外踝閉合性骨折,對側恥骨不全性骨折,坐骨結節撕脫性骨折,會陰部外傷,睪丸外露。開放性骨折3例(3足),閉合19例(22足)。開放性骨折損傷急診手術,合并骨折有手術指征的一期進行切開復位內固定。受傷至手術時間20例(22足)3~20h,平均6h;1例(雙足)傷后40h手術,1例(1足)傷后1周就診,傷后8天手術。

    1.2  治療方法

    1.2.1  術前準備  手術前常規攝足的X線片,包括跟骨側位、軸位片;螺旋CT掃描。以了解骨折的粉碎程度,涉及關節面的大小及移位程度,跟骨高度的丟失,長度的短縮和橫向增寬等情況,根據冠狀位CT掃描所示后關節面的骨折情況進行Sanders分型,排除合并其他臟器損傷后盡早手術。

    1.2.2  手術方法  麻醉成功后,取側臥位,患側在上,常規使用止血帶以減少出血,使術野更清晰。傷肢小腿下方墊枕。跟骨外側“L”形切口,外踝上方3~5cm處開始,跟腱前緣切口向下至足底跖背皮膚交界處;再折向前方,止于第五跖骨底近端約1cm。跟骨外側壁淺層復合組織瓣全層切開直至骨膜。骨膜下銳性剝離,將皮瓣向上翻轉,顯露跟骨外側壁,距下關節及跟骰關節,顯露距下關節后,清晰可見移位的后關節面骨塊。將跟骨外側皮質整塊掀起,直視下用小號骨膜剝離子撬起塌陷、旋轉的關節面骨塊,距骨的下關節面是天然的復位標志。恢復跟骨的Gissane角。沿跟腱外緣自跟骨的后上緣自后外向前內下方經皮穿入斯氏針,達后關節面下骨折塊處,助手用力跖屈前足,用時將針尾向跖側牽引,術者用雙手魚際對向擠壓跟骨的兩側,恢復跟骨高度、跟骨體寬度及Bhler角。跟骨后關節面抬起復位后,殘留的骨缺損較大者,取自體髂骨植骨。取大小合適的跟骨解剖型鈦板置跟骨外側,多枚螺釘牢固固定跟骨骨折,X線透視證實骨折復位內固定滿意,局部放置引流皮片,切口用垂直褥式縫合,以防術后切口內陷,創口加壓包扎。

    1.2.3  術后治療  術后嚴禁患者及其周圍人員吸煙,應用抗生素預防感染5~6天,抬高患肢以利于消除腫脹,術后24~48h拔引流片,術后2天主動活動踝關節及鄰近關節,2~3周拆線,3個月內不負重行走,3個月后根據X線片結果確定部分或完全負重活動。6~12個月視情況取出內固定物。

  2  治療結果

    本組22例,25足獲6~38個月(平均14個月)隨訪。無內固定物松動或斷裂現象。骨折平均愈合時間4個月。跟骨側位片測量(均數),Bhler角:術前-4.25°,術后27.34°;Gissane角:術前105.14°,術后121.36°;皮膚壞死3足,占12%,其中1例雙足傷后40h手術,因雙足切口皮緣壞死,治療1.5個月后取出內固定物,切口愈合。按Maryland足評分系統[2]評價術后功能,本組25足中優9足,良13足,可3足,優良率88%。

  3  討論

    跟骨是人體足部骨骼中最大者,人站立時每側跟骨約負擔體重的1/4。受傷原因多為高處跌下,足跟著地壓縮所致。其關節內骨折占跟骨骨折的60%~70%[3]。跟骨關節內骨折常導致關節面的壓縮、粉碎和移位。長期以來,其處理較為棘手。雖治療方法較多,非手術方法有手法復位、牽引、石膏固定、撬撥;手術治療有普通鋼板、可吸收釘、解剖型接骨板內固定等方法,但各種治療效果之間存在較大差異。

    目前,大多數學者及文獻報道都認為跟骨關節面骨折在治療上要求盡可能恢復跟骨的高度、長度、寬度[4]。我們的臨床治療目標是要盡可能的達到解剖復位,只是跟骨的形態不同于一般的管狀骨,要恢復跟骨的距下關節面、跟骨的高度、寬度、長度、恢復跟骨結節的內翻對線;恢復跟骨的Bhler角及Gissane角。如何才能達到理想的復位呢?對涉及關節面的跟骨骨折,尤其關節面粉碎塌陷的跟骨骨折,用非手術方法,諸如牽引、手法復位、石膏固定、撬拔很難達到理想的復位;即使用小切口內固定,亦不能充分顯露,亦難以達到理想的復位。目前多趨向手術治療[2,5,6],我們對22例25足均采用跟骨外側“L”形切口,切開復位跟骨解剖鋼板做內固定,手術中常規顯露跟距關節面,直視下復位骨折,以距下關節面為復位標志,同時配合雙手魚際于跟骨內外側擠壓,前足跖屈、跟骨結節處插入的斯氏針撬拔,牽引等閉合復位的手法,以便達到理想的復位目標,如有骨缺損,則取髂骨植入。復位及臨時固定滿意后,選擇大小合適的跟骨解剖型鈦板置跟骨外側并用螺釘固定。由于解剖鋼板的設計合理,有前翼、后翼和斜翼,分別固定于跟骨前部,跟骨結節和載距突部,形成三點支撐,對跟骨起維持和支撐作用,可達到牢固固定,有效維持已復位的跟骨形態,防止跟骨高度、長度和寬度的丟失,減少跟骨的畸形愈合。術后可早期功能鍛煉,由于切開復位可以最大限度地恢復關節面的平整、跟骨高度、Bhler角及Gissane角為功能的恢復提供解剖基礎,從而獲得比非手術治療更滿意的治療效果。

    跟骨外側軟組織較薄,跟骨表面為致密結締組織,皮膚血供差,抗感染能力差,術后易并發感染,皮膚壞死、切口裂開等,因此跟骨骨折的軟組織愈合和感染問題較其他部位的骨折突出,有文獻報道淺表感染達10%~27%,深部感染達1.3%~2.5%[2]。因此,如何保護局部的軟組織血供,如何把握手術時機顯得極為重要,選擇恰當的手術時機,運用各種方法盡可能減輕局部腫脹,爭取良好的手術條件,跟骨骨折后腫脹嚴重,其高峰期在傷后3天左右,極易出現張力性水皰,故手術應在腫脹高峰前或后進行,傷后即手術可減少術后腫脹及創口愈合困難等并發癥[7]。本組22例于傷后6h手術,僅有1例出現皮膚壞死,且為本組的早期手術。1例雙足于傷后40h手術,出現雙足皮瓣壞死,經換藥1.5個月后取出內固定愈合。早期手術的優點是:(1)早期主要為血腫而水腫較輕,手術后可對局部軟組織減壓,有利消腫;(2)早期骨折處血腫尚未機化,骨折端及關節面易復位;(3)能縮短1~2周的住院時間,降低醫療費用,對家庭、對社會都是有益的。但如果就診時已錯過早期手術的機會,宜待腫脹消退后,傷后1~2周再手術,把握手術時機是減少切口并發癥極為重要的一環。

    手術操作往往決定總體的治療效果,我們的體會是:(1)手術操作精細,減少創傷,為保護皮膚血供,手術時一刀切至跟骨表面,骨膜下銳性分離,顯露骨折端,掀起的皮瓣要間斷縫合數針,避免皮膚與皮下組織剝離,切口要是夠長,避免皮膚過分反復牽拉。(2)雖為切開復位,但閉合復位的手法亦應結合,如雙手掌相對擠壓跟骨兩側,新鮮骨折者很容易恢復跟骨高度和跟骨體寬度,可松動主要骨折塊,特別是后關節面骨折塊,使復位變得非常容易。此手法可用于皮膚切開之前,亦可用于皮膚切開之后,將插入跟骨的斯氏針尾向跖側推擠,將跟骨粗隆骨折塊向后向下牽拉,前足跖屈,讓上移短縮的跟骨粗隆骨折塊復位,恢復Bhler角。(3)跟骨切開復位內固定的一個目的就是恢復距下關節面的連續性,將跟骨外側隆起的皮膚掀起后,可直視下用小號骨膜剝離子或血管鉗插入到壓縮骨塊下面向上撬起下塌的后關節面,將其與距下關節面對合,以其為模具,直視下將移位的關節內骨折塊準確復位,即可以恢復距下關節的解剖關系,恢復Gissane角。(4)缺損區域植骨后不但可以填充缺失的空間,還可以對塌陷壓縮的關節面及骨折起到支撐作用,并可刺激骨折盡早愈合,防止跟骨的高度丟失。(5)經外側放置鋼板,鋼板安放緊貼骨面減少張力進而減少皮膚壞死的發生率。螺釘主要固定在載距突、跟骨前部和跟骨結節這三個不容易移位、骨皮質較厚的骨塊上,要重視載距突的作用,因跟骨內側載距突是跟骨內部皮質骨最厚的部位,周圍有較多韌帶附著,位置恒定,即使載距突發生骨折,也極少移位,所以必須有1~2枚螺釘經外側鋼板固定到載距突處,這樣,鋼板與載距突連成一個整體,使后關節面得到可靠的固定。

    跟骨骨折尤其是距下關節面移位的骨折是一種高致殘性損傷。經跟骨外側“L”形入路的切開復位解剖板內固定技術,能最大限度地實現骨折復位固定,只要掌握好手術指征,精細操作及加強術后處理,即可獲得滿意療效。

【參考文獻】
  1 Sanders R, Fortin P, Dipasguale T, et al. Operative treatment in 120displaced intraarticular. Calcaneal fractures: Results using a prognostic computed tomogramphy scan classification. Clin Orthop Relat Res, 1993,(290):87-95.

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3 榮國威.骨折骨固定學.北京:人民衛生出版社,2000,306.

4 趙亮,劉長貴,王寶軍,等,跟骨關節內骨折的鋼板內固定治療療效及并發癥分析.中華創傷骨科雜志,2005,7:239-241.

5 Lim Ev, Leung JP. Complication of intraaticular calcaneal fracture. Clin Orthop, 2001, 391:7-16.

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7 吳春生,彭阿欽,薄麗亞.跟骨關節內骨折的分型及手術方法.中華創傷骨科雜志,2005,7:292-293.


作者單位:221143 江蘇銅山,銅山縣第二人民醫院骨科


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