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手術治療闌尾周圍膿腫23例體會

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:徐戰輝 2008-7-4
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摘要: 【摘要】 目的 探討闌尾周圍膿腫急性期的手術治療。方法 回顧性分析35例闌尾周圍膿腫的臨床資料。結果 35例闌尾周圍膿腫于急性期行Ⅰ期手術切除,均痊愈。結論 闌尾周圍膿腫急性期Ⅰ期手術切除的優點是縮短療程,節省治療費用,消除感染源,避免復發和保守治療帶來的并發癥。...


【摘要】  目的 探討闌尾周圍膿腫急性期的手術治療。方法 回顧性分析35例闌尾周圍膿腫的臨床資料。結果 35例闌尾周圍膿腫于急性期行Ⅰ期手術切除,均痊愈。結論 闌尾周圍膿腫急性期Ⅰ期手術切除的優點是縮短療程,節省治療費用,消除感染源,避免復發和保守治療帶來的并發癥。

【關鍵詞】  闌尾周圍膿腫 手術治療

    急性闌尾炎是常見的外科急腹癥,是基層外科臨床的重點工作,闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的常見病理類型之一。我院自2000年1月~2006年12月,共收治闌尾周圍膿腫病人30例,對23例闌尾周圍膿腫急性期進行手術治療,取得了一定療效,現報告如下。

  1  臨床資料

    1.1  一般資料  本組男13例,女10例,年齡12~60歲,發病時間3~12天,有80%以上患者入院前做過不同程度的抗感染治療,15例選擇麥氏切口,8例選擇下腹部腹直肌切口手術,術中發現闌尾根部穿孔者10例。

    1.2  治療方法與結果  23例闌尾周圍膿腫均于急性期行Ⅰ期手術切除,且都放置引流管,經充分引流后均痊愈出院,平均住院日9天。

  2  典型病例

    患者,男48歲,以“轉移性右下腹痛5日伴發熱2天”為主訴入院,伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀,在村衛生所輸液及中草藥治療(具體用藥不詳),既往無特殊病史;查體:T 38.2℃,P 86次/min,R19次/min,BP115/75mmHg;右下腹局限性肌緊張,麥氏點壓痛(+),反跳痛(+),右下腹觸及一約4cm×3㎝大小的包塊,質中,邊緣光滑,界限不清,壓痛(+),移動性濁音(-),腸鳴音3~4次/min,結腸充氣試驗和閉孔肌試驗均陽性;輔助檢查:血常規:WBC 16.8×109/L,HB 120g/L;L 12.8%,N 87.2%;胸、腹部透視未見異常;B超示:右下腹混合性占位可能。初步診斷為:急性闌尾炎(闌尾周圍膿腫?)。取右下腹麥氏切口擬行闌尾切除術,保護切口,探查見一約4cm×3cm×3cm大小的包塊,與大網膜、腸系膜粘連包裹,用手指在直視下仔細鈍性分離粘連,見包塊內有淡黃色粘稠膿液流出,量約10ml,吸凈膿液,包塊內見闌尾呈暗褐色,化膿穿孔,闌尾根部充血腫脹,常規處理闌尾系膜、切除闌尾、消毒殘端荷包縫合,并用網膜將其覆蓋縫扎;同時消除壞死物,用甲硝唑液沖洗腹腔吸凈,腹腔不留殘余液體,留置引流管,縫合切口,術后恢復良好,9天痊愈出院。

  3  討論

    闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的常見病理類型。臨床如有轉移性右下腹疼痛或右下腹疼痛,右下腹捫及一邊界不清的觸痛性包快,應首先考慮本病[1]。B超提示右下腹混合包塊對本病診斷頗有價值。唯中老年患者需與回盲部腫瘤相鑒別,一般的講,回盲部腫瘤其起病形式多較緩慢,病程中多有反復的右下腹疼痛病史,患者常有貧血、消瘦、便血等癥狀,B超示包塊性質為非混合性。

    傳統的觀念對急性闌尾周圍膿腫采用綜合、對癥、非手術治療,但保守治療時間長,療效并不滿意,部分患者可因膿腫破裂并發彌漫性腹膜炎或腸梗阻,仍需手術治療,此時術后常可并發腸瘺,腹腔嚴重感染造成不良后果,而且保守治療不能避免闌尾炎的復發和闌尾周圍炎性腫塊引起的并發癥。近年已有對闌尾周圍膿腫急性期手術切除治療的報道,亦有在B超引導下經皮穿刺引流術,擇期再做闌尾切除術的報道,以待提高療效,尋求積極合理的治療方案。我院亦做闌尾周圍膿腫急性期Ⅰ期手術切除的探討。Ⅰ期切除的優點是縮短療程,節省治療費用,消除感染源,避免復發和保守治療帶來的并發癥。

    3.1  掌握好適應證  起病后3~12天內手術,時間愈早,效果愈好,時間長,炎癥已控制的闌尾膿腫,不強求Ⅰ期手術切除。

    3.2  提高手術技巧  切口選在膿腫內側旁或腹直肌切口,時間短的也可選用麥氏切口,術野暴露盡量充分,急性闌尾周圍膿腫與周圍腸管、網膜粘連疏松,易于鈍性分離,但一定要在直視下進行,避免損傷炎性水腫的腸管、血管。闌尾基底穿孔可盲腸漿膜水腫較重者,僅做根部稍稍結扎,將臨近的系膜、皺襞等組織縫合覆蓋,用大網膜填塞等,能減少腸瘺的機會;同時要切除炎癥較重的網膜組織,消除壞死物、糞石等。用抗生素液(甲硝唑液)沖洗腹腔并吸凈,腹腔不留殘余液體,則可以減少術后腹腔感染及腸粘連的機會;將闌尾殘端盡量移至于側腹壁,能減少腸瘺的發生,便于炎癥的局限,利于引流,處理殘端不滿意者要留置引流管,只要手術操作細致、得當是可以取得滿意療效的,但不盲目追求Ⅰ期切除率。術中發現確實難以處理的闌尾,不妨改做引流術。本病病例Ⅰ期切除率為70.7%。

    3.3  加強抗生素的應用  術中腹腔沖洗主要用甲硝唑液,切口用甲硝唑和慶大霉素稀釋液逐層沖洗,術后加大抗生素應用力度,能大大減少感染的機會。本組術后無腹腔感染病例,切口感染2例,占8.70%。

    3.4  預防和處理  該組病例1年內有3例粘連性腸梗阻發生,發生率13.04%,只要術中處理得當,預先防范,術后引流充分,使炎癥局限,可減少并發癥發生。

 

【參考文獻】
  1 吳在德.外科學,第6版.北京:人民衛生出版社,2003,492.

2 金恒光,蔣平.闌尾膿腫的一期手術治療.浙江臨床醫學,2001,3,2.


作者單位:570312 海南海口,海口市秀英區西秀鎮衛生院


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