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急診髕骨縱行骨折誤診12例分析

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:蘆志英 2008-12-27

摘要: 【摘要】 目的 探討髕骨縱行骨折損傷的機制、臨床特點、誤診原因,提高急診科醫生對髕骨縱行骨折的認識,并提出預防措施。方法 對12例髕骨縱行骨折進行回顧性分析。結果 誤診由多種原因引起,治療以保守治療為主。結論 對髕骨縱行骨折認識不足、未拍攝髕骨軸位X線片是導致誤診的主要原因,因而提高對髕骨縱行骨......


【摘要】  目的 探討髕骨縱行骨折損傷的機制、臨床特點、誤診原因,提高急診科醫生對髕骨縱行骨折的認識,并提出預防措施。方法 對12例髕骨縱行骨折進行回顧性分析。結果 誤診由多種原因引起,治療以保守治療為主。結論 對髕骨縱行骨折認識不足、未拍攝髕骨軸位X線片是導致誤診的主要原因,因而提高對髕骨縱行骨折的認識、拍攝髕骨軸位X線片是預防誤診的有效措施。

【關鍵詞】  急診 髕骨 縱行骨折 誤診 預防


    Analysis of misdiagnosis of 12 emergency treatment patients with longitudinal fracture of patella

    LU Zhi-ying. Department of Emergency,Shunyi District Hospital,Beijing 101300 China

    【Abstract】  Objective  To discuss the injury mechanism, the clinical characteristic and  the cause of misdiagnosis of longitudinal fracture of patella, to improve the ER doctor's recognition to the longitudinal fracture of patella and to propose the preventive measure. Methods  Twelve patients with longitudinal fracture of patella were analyzed retrospectively.Results  The causes of misdiagnosis were various. The mainly treatment was conservation. Conclusion  The lack of recognition of the disease and the missing of axial view of X-ray of patella were the major  misdiagnosis causes. Improving the recognition to the disease and taking axial view of X-ray of patella are the effective measures to prevent misdiagnosis.

    【Key words】  emergency; patella; longitudinal fracture; misdiagnosis;

    髕骨縱行骨折是髕骨骨折中的一種特殊類型,為關節內骨折,臨床少見。其特點是癥狀輕、體征少,傷后多數患者可以行走,因而臨床上很容易漏診或誤診。為了使急診科醫生對髕骨縱行骨折進一步充分認識和高度重視,以提高診治水平,減少醫患糾紛,筆者對我院急診科2002年1月~2007年12月髕骨縱行骨折誤診12例病例資料作回顧性總結,就其損傷機制、臨床特點、誤診原因以及預防措施予以討論,現將結果總結報告如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  本組12例,男9例,女3例;年齡16~46歲;左側8例,右側4例,均為單側;閉合傷10例,開放傷2例。合并股骨外髁骨折者1例。骨折部位:中央5例,內側3例,外側4例。致傷原因:跪跌傷6例,<90°,半蹲位直接撞擊傷4例,屈膝60°銳器開放傷2例。

    1.2  誤診情況  首診誤診12例,其中基層醫院9例,本院3例。誤診為膝關節軟組織損傷7例,滑膜損傷2例,半月板損傷2例,滑膜皺襞損傷1例。12例初診時均攝膝關節正側位X線片,正側位X線片未見骨折線8例,另4例正位X線片已顯示骨折線,初診讀片不仔細而漏診。12例初診時均未拍髕骨軸位片。誤診原因多為對髕骨縱行骨折缺乏足夠認識,未拍髕骨軸位X線片以及查體和閱片不仔細。

    2  治療方法

    5例行手術治療,包括2例開放傷,其中2例因邊緣骨折塊較少,不影響關節面行小骨塊切除術,1例合并股骨外髁骨折者予以切開復位鋼絲內固定,股骨髁也作了松質骨螺釘內固定,術后4周開始膝關節功能鍛煉。另2例因骨折分離移位,關節面不平整,行切開復位克氏針或螺釘內固定。另7例單純縱行骨折,骨折分離位<5mm,無上下錯位,手法捏擠后屈膝位20°~30°石膏托固定4周,固定期間扶拐活動,去石膏后加大膝關節功能鍛煉。

    3  治療結果

    12例患者均經隨訪,隨訪6個月~3年,按骨折復位、骨折愈合、膝關節活動范圍、行走等方面評估[1],12例膝關節功能恢復均滿意。

    4  討論

    4.1  髕骨縱行骨折的機制  髕骨縱行骨折的發生機制尚不完全清楚。盧建熙認為:當外力在膝屈曲135°左右作用于髕骨正面時,力由前向后傳導。髕骨縱嵴“懸浮”在股骨髁間窩內,特別面與股骨內外髁面接觸形成支點,股骨內外髁于髕骨接觸面形成反作用力,三點壓力作用致髕骨縱行骨折[2] 。

    4.2  髕骨縱行骨折的臨床特點  分析本組誤診病例,我們認為髕骨縱行骨折有以下臨床特點:髕骨縱行骨折臨床少見,多由直接暴力引起,多為閉合性損傷。多見于青壯年。由于髕骨的生物力學特點,使髕骨縱行骨折無明顯移位和分離,關節面較平整光滑,所以臨床癥狀不明顯,體征少,多數患者膝關節功能受限不明顯,可以行走,病人往往不重視,也容易被醫生忽略。

    4.3  誤診原因分析  (1)髕骨縱行骨折較少見,急診科醫生并非專科的骨科醫生,對本病認識不足,部分醫生甚至根本沒有本病的概念。(2)絕大多數縱行骨折者癥狀、體征輕,有的能行走,易被忽略。(3)膝關節正側片未發現骨折的原因主要是:正位片髕骨與股骨遠端相互重疊,而顯影在同一水平,加之骨折無分離,骨折線顯示不清;側位片髕骨橫徑較寬,骨折線兩側的骨組織都投影在一個平面上相互重疊,骨折線難以顯示出來[3] 。(4)體格檢查不仔細,或因患者疼痛,檢查欠合作,而未行髕骨折屈試驗和橫向分離試驗的檢查。這兩項檢查,對可疑髕骨縱行骨折者,診斷幫助很大。若髕前積液應首先考慮有無骨折的存在。(5)未攝髕骨軸位片。髕骨軸位時,骨折未受任何骨組織遮擋,故顯示較清楚。因此髕骨軸位片是診斷的重要依據。(6)讀片不仔細。(7)髕骨CT掃描也可作為替代軸位片的一項重要檢查措施。

    4.4  預防措施  為防止髕骨縱行骨折的誤診,應從以下幾方面加以預防:(1)提高對髕骨縱行骨折的認識,只有正確的認識本病,才不致疏忽大意,才能減少誤診的發生。(2)仔細閱讀X線片,以發現沒有移位或移位很小的隱性骨折。(3)疑似病例應拍髕骨軸位X線片。常規膝關節正側位X線片,往往不能很好地顯示縱行骨折的存在,側斜位片仍有股骨內外側髁部分遮擋,而軸位片可以發現正側位及斜位片不易發現的髕骨縱行骨折,此點易被醫生忽略,我們認為:對有明顯膝部外傷史,體檢有關節腫脹、血腫或局部有皮膚擦傷以及明顯壓痛者,應懷疑有本病的可能,并拍軸位X線片。(4)仔細全面的體格檢查。對疑似病例,我們贊同推薦以下兩種檢查方法[4]。髕骨折屈試驗的方法是:將膝關節屈曲約135°位,用食指或拇指在髕骨中央加壓,出現疼痛為陽性。髕骨橫向分離試驗的方法是:膝關節伸直,在髕骨內外前方向后加壓,造成骨折線分離,引起疼痛或疼痛加劇為陽性。(5)對疑似髕骨縱行骨折者,征得患者本人及家屬同意后,可以行髕骨CT掃描明確診斷,大大降低了誤診率。此種方法優點是診斷快捷,診斷率高,病人無痛苦,缺點是費用明顯高于普通X線片。

    總之,髕骨縱行骨折由于體征較少,在初診時常常發生漏診或誤診,其主要原因在于對髕骨縱行骨折認識不足以及常規拍攝髕骨正側位X線片不能很好地顯示出骨折的存在,因此提高對髕骨縱行骨折的認識,重視臨床體格檢查,特別要強調拍攝髕骨軸位X線片在診斷中的重要性。相信只要急診科醫生提高對本病的認識,經常歸納總結這方面的經驗教訓,加強責任心,對傷者做出詳細、全面、必要的和動態的檢查,就可以最大限度地減少誤診率,防止并發癥。

【參考文獻】
  1 胥沙汀,劉樹清.改良張力帶鋼絲內固定治療髕骨骨折的實驗研究及臨床應用.中華骨科雜志,1987,17(7):309.

2 盧建熙.髕骨縱行骨折損傷機理探討.骨與關節損傷雜志,1990,5(4):203.

3 榮獨山.中國醫學百科全書X線診斷學.上海:上海科技出版社,1983,1-2.

4 安榮澤,史可中,董立明,等.髕骨縱行骨折的機制及誤診原因探討.中國骨傷,1998,11(4):8-9.


作者單位:101300 北京,北京市順義區醫院急診科


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