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Colles 骨折治療進展

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:楊輝 盧旭華 2008-12-27

摘要: 【關鍵詞】 Colles骨折 Colles骨折即伸直型橈骨遠端骨折,在1814年Colles首先描述了橈骨遠端骨折,由于該骨折所特有的骨折移位和臨床表現,被稱為Colles骨折。其在骨科臨床較為常見[1],以老年患者居多,傳統的治療理念以保守治療為主,認為即使發生畸形愈合也不影響腕關節功能。近年來隨著醫療水平的發展,對Coll......


【關鍵詞】  Colles骨折


    Colles骨折即伸直型橈骨遠端骨折,在1814年Colles首先描述了橈骨遠端骨折,由于該骨折所特有的骨折移位和臨床表現,被稱為Colles骨折。其在骨科臨床較為常見[1],以老年患者居多,傳統的治療理念以保守治療為主,認為即使發生畸形愈合也不影響腕關節功能。近年來隨著醫療水平的發展,對Colles骨折的治療認識不斷提高。本文將近年來對于Colles骨折的分類、治療及尚存在的一些問題做一綜述。

    1  Colles骨折的分類

    Colles骨折分類多采用Frykman法[2],將橈骨遠端骨折分為8個類型,Ⅰ型:關節外骨折; Ⅱ型:Ⅰ型伴尺骨遠端骨折;Ⅲ型:骨折累及橈腕關節;Ⅳ型:Ⅱ型伴尺骨遠端骨折;V型:骨折累及下橈尺關節;Ⅵ型:V型伴尺骨遠端骨折;Ⅶ型:骨折同時涉及橈腕關節和下橈尺關節;Ⅷ型:Ⅶ型伴尺骨遠端骨折。此分類方法注重有無合并波及下尺橈關節損傷及尺骨遠端骨折,能夠較好的指導臨床診斷治療。“AO”系統分類法則根據形態學特點和位置及骨損傷程度將橈骨遠端骨折分為3組(A,B,C),同時又根據形態學復雜性、治療難度及預后分為9個主要的分型(A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2,C3)及亞型(1, 2, and 3),總共27類[3]。同時還有Mathoulin, Letrosne and Saffar分型、McMurtry and Jupiter分型、Mayo Clinic分型、Fernandez分型等等,相比較而言,AO分類較全面和完善,目前被應用較多。

    2  Colles骨折的非手術療法

    對于無移位的穩定骨折或有移位但復位后可維持穩定的骨折,宜采用閉合復位石膏(夾板)外固定。而對于大多數有移位的Colles骨折,可采用閉合復位、外固定的方法治療。但這種方法往往不能維持前臂處于良好的位置,Wadswoflh[4] 認為固定必須防止遠側骨片再移位。為此,他提倡應用鑲嵌式石膏固定,用寬度7.5~10 cm的石膏條,從背側掌指關節,經前臂背側繞過肘后,再由前臂掌側至掌橫紋。使前臂旋前,腕關節掌屈20°,稍尺偏。3周后更換肘下石膏托固定2周,治療效果滿意。但骨折復位后腕關節固定哪種位置最佳尚無定論。目前臨床觀察更傾向于腕背伸位,因為解剖上腕關節主要力承受支柱包括橈骨遠端關節面、月骨近端2/3舟狀骨、頭狀骨、小多角骨和第二、三掌指關節。Colles骨折破壞了這一支柱的連續性,這樣使承受支柱的主要肌肉,即附著第二、三掌骨基底屈腕肌和伸肌整個力的作用方向發生改變而影響了骨折位置。Colles骨折后無論腕關節處于什么位置,屈腕肌作用促使骨折遠端的復位,伸腕肌則傾向于增加骨折遠端向背側移位。而腕橈側伸肌力量比橈側屈肌大,這樣為了使Colles骨折達到良好復位固定, 使伸腕肌作用力減少,最佳的位置是背伸位。另外,腕關節背伸時,掌側橈三角韌帶和橈頭狀韌帶拉緊,這樣橈骨與二排腕骨相對穩定,并且形成對橈骨骨折遠端的掌側牽引作用,從而可對抗任何形變力。此外形變力的作用方向也與骨折移位方向不一致,而有助于骨折的復位。相反掌屈時形變力的作用方向與移位方向一致。選擇在骨折端屈曲腕背伸位將能有助復位后位置的維持,降低再移位率,降低腕管綜合征的發生,功能恢復更佳,患者滿意度更高[5]。

    3  Colles骨折手術治療方法的選擇

    3.1  經皮穿針固定治療   經皮穿針治療Colles骨折已有近百年的歷史,它具有手術簡單、二次取出容易、較少影響肌腱功能等特點。對于有移位的Colles骨折,當沒有嚴重的粉碎或骨質疏松時,經皮穿針固定是一種良好的固定方法[6]。其適應證主要為:年齡<65歲的關節外骨折、伴有干骺端輕微粉碎的骨折或無移位的關節內骨折。禁忌證:骨質疏松,嚴重移位粉碎的關節內骨折。Kapndji于1976年首先使用的骨折間經皮穿針撬撥復位技術。在牽引下,完成前臂石膏覆蓋無菌敷料并包埋于石膏內,1周復查有無再移位,持續固定6~8周。該方法已被歐洲眾多研究者所采用,均取得了較好的效果。Brady[7]等對22例經過穿針固定治療Colles骨折病人進行隨訪,根據影像學表現和臨床癥狀,認為優良率高,該方法是一種對涉及關節面、粉碎的不穩定Colles骨折的良好方法。

    3.2  外固定支架的應用  外固定支架可以持續維持骨折端軸向的牽引,克服橈骨背側皮質粉碎骨折端重疊移位甚至嵌插,以及橈骨短縮等不利于穩定的因素而持續維持復位。所以,嚴重的粉碎性Colles骨折,橈骨短縮明顯,外固定支架是首選的方法。目前應用較多的為Hoffman、Orthofix等支架。Abbaszadegan和Jonsson[8]選用單棒霍夫曼支架,用2對3mm的自攻霍夫曼短螺釘,通過皮膚小切口鉆入第2掌骨中部和橈骨骨折的近側端5~7cm處,可同時應用連接棒來減少固定期間發生移位,外固定31~40天,療效滿意。McQueen[9]等使用一種非橋式外固定器,將遠程的固定針置于橈骨遠端關節軟骨下,不僅能滿足腕關節早期活動,而且遠端的固定針能恢復和維持掌傾角。取得了滿意的臨床效果。經60例患者對比分析,非橋式外固定器在橈骨長度的維持、成角校正腕關節功能恢復等均優于橋式外固定器。外固定支架治療的主要并發癥有:骨的再移位、針道感染、針部骨折、晚期塌陷及反射性交感神經營養障礙[10]。

    3.3  切開復位內固定治療  對于橈骨遠端關節內移位的粉碎性骨折及橈骨遠端偏尺側骨折端向掌側或背側完全移位或嚴重移位、閉合復位石膏固定、經皮穿針內固或外固定支架治療若選不到關節解剖復位的要求,則需選擇開放復位內固定,同時根據需要選擇鋼板及螺釘[11]。鎖定加壓接骨板(1ocking compression plate,LCP)的近年來臨床應用較多 [12,13],Leung E通過實驗研究表明,用LCP鋼板螺釘掌側固定用于橈骨遠端骨折,其生物力學穩定性優于其他“T”型鋼板在掌側或背側的固定。近年也根據治療需要設計、生產了一些特殊鋼板,對于固定遠折端存在碎小骨塊的粉碎性骨折,可以用遠端有一些細小的釘孔供小的螺釘和克氏針固定的特殊鋼板,例如與橈骨遠端背側更加貼附的pi-鋼板[14]及為減少內植物對背伸肌腱的刺激和遲發性斷裂的并發癥發生而設計的薄型鋼板(low-profile鋼板) [15]等。目前其他可供選擇的固定材料還有:小“T” 型鋼板、螺釘、克氏針、AO “∏”形鋼板 、DVR鋼板等[15]。

    對于手術入路, 近年來臨床觀察發現,固定于橈骨遠端背側的鋼板引起伸肌腱磨損或斷裂的概率很高,即使采用解剖型鋼板并配合帶有平滑螺帽的螺釘作為內固定物,亦不能將上述并發癥的發生率降到理想水平。由于腕掌側關節囊出現張力,骨折塊趨于向背側旋轉,則采用掌側入路,同時松解腕管。在屈肌腱與尺動脈間暴露掌側關節囊。Kamano等報告用掌側入路鋼板內固定治療橈骨遠端背側移位的骨折33例,所有患者均愈合,無一例發生伸肌腱損傷[16]。

    3.4  骨及骨替代物移植  Colles骨折若移位而反復多次閉合復位,復位后背側骨片仍缺乏皮質骨支持,容易再移位。有時有必要行骨及骨替代物移植,其主要的適應證有:(1)嚴重的粉碎性骨折。干骺端的松質骨受壓縮,復位后形成局部的缺損,關節面容易發生下沉,骨或骨替代物移植可提供對關節面的支撐和填充骨折復位后的空隙;(2) 嚴重的骨質疏松,容易造成各種內固定物松動而引起骨折再移位或畸形愈合,骨替代物的植入能增加局部骨質強度。 其目的是為關節內骨折塊提供支撐,并且可以誘導骨生長,促進骨愈合,減少外固定時間,為盡早開始功能鍛煉減少并發癥創造條件。而Hidaka[17]等對7例Colles骨折閉合復位后,骨折經皮穿針或外固定,通過背側的小切口將CPC注入松質骨缺損,所有患者的功能和放射學表現3個月后評級為良或優,1年后全部為優,平均制動時間為3.5周,橈骨平均縮短2.3mm。國外學者Sotelo[18]隨訪了110位Colles骨折復位后在骨缺損處充填骨水泥的患者,其早期運動恢復及患者滿意率等均較單純手法復位高且恢復快,其術后一年滿意率達81.54%。近年來,可吸收材料、加有BMP的膠原及某些生長因子的復合物也相應報道,并逐漸應用于臨床,但自體骨移植仍是金標準,尋求與之相當的骨替代物也是進一步努力的方向。

    4  Colles骨折的并發癥、后遺癥及預防

    有關Colles骨折中肌腱、血管、神經等損傷及功能障礙的并發癥,近年來文獻報道越來越多。肌腱損傷可涉及屈指肌腱和伸指肌腱,最常見的是肌腱間或肌腱與腱鞘間粘連形成。其主要原因有:骨折后血腫、骨折塊移位、瘢痕組織形成、拇外展長肌和伸拇短肌肌腱腫脹等。為防止這類并發癥,早期手指活動、減輕腫脹以及骨折愈合后手的功能鍛煉是很有益的。

    Colles骨折也可并發正中神經、尺神經和橈神經損傷,其中以正中神經損傷最為常見,Colles骨折后正中神經損傷發生率約0.2%~7.9%,繼而可引起急性腕管綜合征[19],出現橈側三個手指端麻木或疼痛, 持物無力、感覺異常等的一組癥狀及體征,經保守治療后大部分痊愈,少數患者需作手術治療。Colles骨折也存在骨折愈合不良的問題,高輝等[20]使用牽拉骨生成技術治療20例臨床和影像學上均提示骨愈合不良的患者,17例患者在9周內痊愈,所有患者均表示在影像學及癥狀學上的滿意。

    此外,橈骨遠端骨折并發前臂急性骨筋膜間隔綜合征雖然少見但國外仍有報道,D.H. Williams等[21]。分析了急性骨筋膜間隔綜合征164例,其中9.8%(16/164) 合并橈骨遠端骨折,占同期橈骨遠端骨折的0.25%(16/395)。另外,有報道骨折治療后由于觀察不仔細,患者發生壞死毒素性肌炎[22],因此在治療過程中隨時保持謹慎的態度亦顯得尤為重要。

    Colles骨折常規石膏固定后常出現腕部疼痛、僵硬和腕手功能障礙等并發癥。因此骨折后是否應立即主動和被動活動一直存有爭論,有作者不贊同復位后立即活動,認為會使骨折再移位和過多的骨痂形成,可增加骨折部疼痛,以致導致橈骨長度的缺失。然而,堅強的固定時間過長,勢必引起肌肉萎縮、關節僵硬等不良后果,因此多數學者認為循序漸進的活動是必要的。McQueen[23]等對8例健康志愿者和20例Colles骨折病人分為兩組,測定傳統石膏和Aberdeen支具中皮膚與石膏或支具之間的界面壓力。在整個治療期間,Aberdeen支具界面壓力持續高于石膏內的界面壓力,顯示Aberdeen支具對骨折部位具有更有效的固定能力,既能保持復位后的位置,又允許腕部有更大范圍的活動,表明早期活動治療結果更好。

    總之,對于Colles骨折,我們應該清楚地認識到治療的目標是通過簡單并且性價比高的技術使骨折達到可靠的愈合,從而使患者盡早地恢復應有的功能[13]。同時,Colles骨折常發生于伴有骨質疏松的老年女性,因此做好對骨折發生的預防工作,如做好病人和醫生的二級預防教育工作[24]、測量骨密度、增加鈣的攝入治療骨質疏松等能有效減少骨折的發生[25]。

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(編輯:張 犁)


作者單位:200003 上海,第二軍醫大學長征醫院骨科


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