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經側裂入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:宋朝理 2008-12-27
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摘要: 【摘要】 目的 探討微創術在高血壓腦出血中的應用。方法 回顧分析2002年3月~2006年3月廣州軍區武漢總醫院神經外科36例基底節區高血壓腦出血病人的微創治療,對其治療方法和效果進行分析。結論 微創術是治療高血壓腦出血的有效方法。 【關鍵詞】 高血壓 基底核區出血 顯微手術 高血壓腦出血是一種......


【摘要】  目的 探討微創術在高血壓腦出血中的應用。方法 回顧分析2002年3月~2006年3月廣州軍區武漢總醫院神經外科36例基底節區高血壓腦出血病人的微創治療,對其治療方法和效果進行分析。結果 全部病人術后第1d復查頭顱CT,示清除血腫量80%~95%。本組36例,術后再出血2例,出院時死亡5例,病死率13.89%,植物生存2例,重殘5例,中殘8例,預后良好16例。結論 微創術是治療高血壓腦出血的有效方法。

【關鍵詞】  高血壓 基底核區出血 顯微手術


    高血壓腦出血是一種高發病率、高病死率、高致殘率的疾病。盡可能清除血腫,盡可能減少對正常腦組織的損害,提高手術效果是目前外科治療發展方向。2002年3月~2006年3月解放軍第42中心醫院神經外科應用微創術治療基底節區高血壓腦出血患者36例,效果滿意,現報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  36例中,男24例,女12例,年齡51~69歲,平均年齡58.72歲。全部病人均有高血壓病史,最長16年,最短3.5年,平均6.2年。入院時血壓145~210/100~120mmHg,其中第二次出血4例,住院時間10~45天,平均20天。

    1.2  臨床表現  全部病人發病時均有突然頭痛、嘔吐及不同程度意識障礙。其中深昏迷3例,中度昏迷12例,淺昏迷21例;偏癱31例,病理征陽性28例,一側瞳孔散大20例,雙側瞳孔散大3例,小便失禁22例。本組病例入院時生命體征均穩定。

    1.3  影像學檢查  CT均表現為基底核區出血,破入腦室型8例,出血量按多田公式計算 出血量30~120ml,80ml以下27例,中線結構移位36例,偏移>1cm 28例。

    1.4  手術方法  所有病人均采用顴骨中點與頂節結連線的直切口,長約8~10cm,骨窗大小約5cm×5cm,術中剪開硬腦膜后,顯露外側裂。以下操作在顯微鏡下進行。于側裂上緣切開蛛網膜,將靜脈牽向顳葉,側裂內可見大腦中動脈的分支,將其分向額葉,約進入1.5cm左右即見島葉。選擇無血管區電凝切開島葉皮質,以自動腦壓板牽開,暴露該區血腫,調整腦壓板及顯微鏡的角度,在直視下充分清除血腫,并以小輸出功率電凝對活動性出血點進行止血。血腫腔壁由淺入深覆蓋棉片,血腫清除后,再由里向外取出棉片并電凝徹底止血,用生理鹽水反復沖洗至清亮為止。所有病人均行顳肌下減張縫合,血腫腔內均留置引流管,24h后拔除。

    1.5  術后治療  常規應用脫水藥物,適當應用鎮靜、降血壓藥物,預防感染,特別是肺部感染,考慮術后昏迷時間長的均盡早行氣管切開術,預防消化道應激性潰瘍出血,防治高血糖,注意心、腎功能,維持水、電解質平衡,術后48h插胃管,加強營養支持治療。

    2  結果

    全部病人術后第1d復查頭顱CT,示清除血腫量75%~95%。本組36例,術后再出血2例,出院時死亡5例,病死率13.89%,植物生存2例,重殘5例,中殘8例,預后良好16例。

    3  討論

    基底節區腦出血占高血壓腦出血的70%,通常認為與基底節區供血血管走行有關。供應基底節區的內、外側豆紋動脈以直角自大腦中動脈水平段近端10mm以內發出。這種解剖關系被認為容易引起該區域小動脈內壓力變化而發生破裂。另者,基底節區微動脈瘤形成隨高血壓和年齡而升高[1]。

    高血壓腦出血顯微手術的優點是能夠完全、徹底地清除血腫,精確電凝出血點,最大限度減少對周圍腦組織的損傷,及時降低顱內壓,改善腦微循環,解除或終止腦疝病理變化。近些年文獻也有報道該手術方法[2]。

    本組病例均采用顳部直切口,與顳瓣開顱手術相比節約了手術時間,減少了手術創傷。在顯微鏡下解剖外側裂中上部,經島葉皮質清除殼核區腦出血,一些殼核-外囊型出血病例甚至在解剖側裂的過程中,即可進入血腫的邊緣,進行血腫清除。該入路較經顳中回入路距離短,且不損傷顳葉皮質,對語言中樞及視束等重要功能區無附加損傷,符合微創原則。另外該入路更接近殼核區的穿支血管,更容易顯露并控制出血點[3]。所有病例均行顳肌下減張縫合,對減輕術后腦水腫起到了良好的效果,并且病人康復后不需行顱骨修補,提高了病人生活質量,降低了治療費用。

    手術中應注意的問題:(1)如硬腦膜張力高可先行穿刺,抽出部分血腫減壓后,再將硬膜剪開。(2)清除血腫過程中吸引器的吸力不宜過大,以防因附壁血塊被吸除過程中發生新的出血。(3)對血腫的充分減壓是手術治療的主要目的,有時并不強調完全徹底清除血腫,以防對處于“半暗區”的內囊和丘腦等重要結構或其供血造成附加損傷。(4)對于破入腦室或腦室鑄型者盡量切開腦室,術后根據情況可反復行腰椎穿刺,引流出血性腦脊液,避免腦積水。

 

【參考文獻】
  1 王忠誠. 神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社, 1998,33-35.

2 劉建林,朱求生,劉仁忠.經島葉入路顯微手術治療高血壓基底節區出血.中國臨床神經外科雜志,2003,10(8):389-390.

3 粟世方,扈國杰,周茂德.經側裂入路顯微手術治療殼核區高血壓腦出血.中國微侵襲神經外科雜志,2003,8(10):472-473.


作者單位:614100 四川樂山,解放軍第42中心醫院神經外科


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