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益賽普對關節病型銀屑病1例的治療

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:蔡曉容 2008-12-27

摘要: 【摘要】 銀屑病發病率高,病程較長,反復發作,對患者身心健康影響較大。銀屑病有尋常型、紅皮病型、膿皰型和關節病型四種類型。關節病型銀屑病在銀屑病中較少見,發病率低,但此病在治療上較頑固,病程長,易復發,治愈率低,除了有銀屑病的皮損癥狀外,還有關節的損害疼痛變形,嚴重影響患者的生活質量。找到可以......


【摘要】  銀屑病發病率高,病程較長,反復發作,對患者身心健康影響較大。銀屑病有尋常型、紅皮病型、膿皰型和關節病型四種類型。關節病型銀屑病在銀屑病中較少見,發病率低,但此病在治療上較頑固,病程長,易復發,治愈率低,除了有銀屑病的皮損癥狀外,還有關節的損害疼痛變形,嚴重影響患者的生活質量。找到可以有效治療關節病型銀屑病的方法成為我們最迫切的希望。 本文通過對1例益賽普(重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白)治療關節病型銀屑病患者的療效觀察,說明益賽普對關節病型銀屑病有效。

【關鍵詞】  關節病型銀屑病 益賽普 療效觀察

  銀屑病是一種常見的炎性、增殖性易復發的皮膚病,最具特征性損害為慢性的、境界清楚的鱗屑性紅斑及丘疹[1]。現將我科用益賽普治療關節型銀屑病1例報告如下。1  病歷介紹

    患者,女,42歲,教師。因“確診銀屑病5+年,多關節疼痛3+年,左側腕關節腫脹疼痛3天”于2007年5月20日入院。患者于6+年前無明顯誘因出現全身多處圓形斑丘疹,伴脫屑,在華西醫院確診為“銀屑病”,服用“雷公藤”等治療,皮疹漸好轉,但用腥辣食物后,或天氣變熱后加重。4+年前出現全身多關節疼痛,未予正規治療。關節疼痛反反復復。2+年前因“發熱、咳嗽、胸疼、日曬后皮疹、關節痛”入院,查IgG 20.8g/L,補體正常,CRP 286.8mg/L,RF正常,ASL正常,血沉106mm/h,自身抗體譜陰性。淋巴結針吸活檢:未見腫瘤細胞。腹部B超示:肝膽胰脾未見異常。腫瘤標志物正常。關節X線片示:左手第5掌骨基底部尺側骨皮質不規則,考慮炎性病變,右手各骨、由肘關節各骨骨質未見異常。皮疹活檢示:皮組織呈銀屑病改變。HIA-B27(-),骶髂關節CT示:雙側骶髂關節密度增高欠均勻,關節面顯毛糙,以左側為甚,且可見多個數毫米大小的低密度影,考慮慢性骶髂關節炎。診斷為“銀屑病關節炎” ,予甲氨喋呤、莫比可、柳氮磺胺吡啶、強的松、火把花根片、抗銀靈顆粒等治療后,復查血沉24mm/h,皮疹、關節疼痛好轉出院,出院后繼續服藥至皮疹完全消失,關節疼痛明顯好轉。后又多次發作,自服藥后有所好轉。入院前2+個月,因不能耐受甲氨喋呤胃腸道副反應,自行停藥。入院前1個月,患者全身再次出現皮疹,遍布軀干四肢,患者至皮研所就診。入院3天前,患者無明顯誘因出現左側關節腫痛,活動受限,伴有皮溫增高,同時伴有右側肩關節的腫痛,患者未作特殊處理,上述關節癥狀逐漸加重入院。查體:T38℃,P80次/min、R20次/min、BP120/70mmHg,皮膚黏膜黃染,全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形。心肺腹(-)。軀干四肢見大量圓形鱗屑性紅色斑片斑疹,鱗屑少,彼此不融合,有正常皮膚間隔。專科查體:左側腕關節腫脹,皮溫升高,壓痛明顯,活動受限。右側肩關節腫脹、壓痛。右側踝關節壓痛。手關節片示:左側尺骨莖突陳舊性撕脫骨折,左側腕關節諸骨關節間隙變窄,左側橈關節間隙變窄。給予消炎、止痛、活血化淤等治療后,感腕關節癥狀有所好轉,未訴發熱、咳嗽、咳痰。加用阿維和甲氨喋呤治療,病員不能耐受甲氨喋呤胃腸道副作用,因此,考慮使用生物制劑,完善相關檢查。檢查HLA-B27陰性。胸片示:雙肺紋理稍多;PPD皮試陰性;肝炎標記物陰性。查ENA酶譜示:未見異常。生命體征正常。可以使用生物制劑,使用方法:益賽普(重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白)25mg IH每周2次,兩周后病員感關節疼痛明顯好轉,胸背部皮疹未見明顯加重,復查血沉和C-反應蛋白均明顯下降。1個月后病員訴關節腫痛明顯緩解,皮疹有所減輕,轉皮膚科予黑光治療、中藥熏蒸,繼續注射益賽普治療25mg IH每周2次,病員無不良反應。2個月后,病員訴關節僅活動時有輕微疼痛,無腫脹,全身斑丘疹變平,轉為暗紅褐色,部分皮損消退,余褐色色素沉著斑,無鱗屑脫落。繼續益賽普注射和口服莫比可、抗銀靈顆粒治療。3個月后病員訴關節腫痛已好轉,活動自如,皮疹消退,部分皮膚色澤恢復正常。減量注射益賽普每周1次,無不良反應。出院,囑病員繼續正規治療,注意飲食,避免感染和勞累;門診定期隨訪,定期檢查肝腎功、血脂、血常規等。半年后回訪,病員關節腫脹完全消失,無疼痛,全身皮膚恢復正常,一直堅持注射益賽普治療,漸減量至2周1次,1年后病員未再出現皮疹和關節疼痛,繼續注射益賽普1個月1次,復查肝腎功、血脂、血常規、HLA-B27及相關檢查無異常。2  討論

    關節病型銀屑病(arthropathic psoriasis)又名銀屑病性關節炎(psoriasis arthritsi,PA),關節病型銀屑病除有銀屑病損害外,病人還發生類風濕性關節炎癥狀,多數病例常繼發于銀屑病之后,多為銀屑病癥狀惡化或加重才發生關節改變[2]。這種關節炎可同時發生于大小關節,受累關節可紅腫、疼痛,重大關節可以積液,關節活動受限以至關節僵硬[3]。早期關節周圍軟組織腫脹,關節間隙可增寬,骨質普遍稀疏。后期關節面因滑膜增生侵蝕破壞而模糊或凹陷缺損,關節間隙變狹窄,以致關節強直和畸形。本病病程較長,尤以侵犯青壯年為多,故對患者的身體健康和精神影響甚大。關節病型銀屑病患者血清中類風濕因子試驗多為陰性。已有的研究證據提示在銀屑病的發病機制中免疫機制起重要作用。

    關節病型銀屑病治療有:(1)一般治療:患者應適當休息,減輕勞動強度,避免過度疲勞和關節損傷。每天應對所有關節進行足夠的活動和鍛煉,以保持和增進關節功能。(2)非激素類抗炎:這類藥物消炎作用較強,對消除炎癥性疼痛效果顯著。(3)抗腫瘤治療:這類藥物雖有一定療效,但有毒性反應,且停藥后易復發。所以并不是治療銀屑病的方向,在應用時要嚴格選擇適應證。用藥前和用藥期間,定期檢查肝、腎功能和白細胞計數。用于其他藥物治療無效而病情又嚴重的患者。(4)中醫中藥。(5)外用藥;主要針對銀屑病皮損。(6)物理治療:①光化學療法:又稱補骨脂素長波紫外線療法。本療法對周圍型銀屑病性關節炎有效,但對中軸性關節炎無效。 ②體外光化學法:最近Wilfer報告對銀屑病性關節炎有效。治療后血沉、疼痛、晨僵持續時間、握力、關節腫脹均有不同程度改善。(7)關節局部治療:①關節腔內、腔上囊內或腱鞘內用長效皮質類固醇激素注射治療:有一定療效,但反復注射容易引起感染。②手術治療:對部分已出現關節畸形和功能障礙的患者可采用關節成形術,以恢復關節功能。目前髖、膝修復術已獲成功。但在外科手術后關節僵硬仍是個尚未解決的問題,在銀屑病性關節炎中此類關節炎更為突出。這些治療大多數只能達到近期臨床效果,而不能制止復發。

    益賽普(重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白rhTNFR:Fc)是生物制品類新藥,能競爭性地與血中腫瘤壞死因子(TNF)結合,阻斷它和細胞表面TNF受體結合,降低其活性。此例病員使用益賽普已經1年,病員自我感覺較其它藥物效果好,關節腫痛好轉,皮疹也未再復發,說明益賽普對關節病型銀屑病有效,但能否治愈,還有待繼續回訪和觀察。

【參考文獻】
  1 王天才.銀屑病中醫新療法104問.北京:中國中醫藥出版社,2003,11.

2 趙辨. 臨床皮膚病學,第3版. 南京:江蘇科學技術出版社,2001,767.

3 楊國亮. 皮膚病學. 上海:上海醫科大學出版社,1991,477.


作者單位:610072 四川成都,四川省人民醫院草堂病區綜合科


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