當前位置:首頁 > 醫源資料庫 > 在線期刊 > 中華醫學研究雜志 > 2008年第8卷第7期 > 手術后低氧血癥的原因及防治

手術后低氧血癥的原因及防治

來源:《中華醫學研究雜志》 作者:趙興旺,陳叢叢 2008-12-27

摘要: 【關鍵詞】 手術后 低氧血癥 原因 防治 術后低氧血癥通常是指呼吸室內空氣時或給氧的情況下動脈氧分壓下降,脈搏血氧飽和度低于90%,其發生率可高達55%。本文綜述了對術后低氧血癥原因當前的了解,重點介紹最近對術后低氧血癥的研究、預防和治療。 1 麻醉后術后低氧血癥的原因與機制 麻醉用藥,通氣量的大小及氧......


【關鍵詞】  手術后 低氧血癥 原因 防治

術后低氧血癥通常是指呼吸室內空氣時或給氧的情況下動脈氧分壓下降,脈搏血氧飽和度低于90%,其發生率可高達55%。本文綜述了對術后低氧血癥原因當前的了解,重點介紹最近對術后低氧血癥的研究、預防和治療。

    1  麻醉后術后低氧血癥的原因與機制

    麻醉用藥,通氣量的大小及氧濃度,麻醉后肌松藥的殘余作用將影響術后低氧血癥的發生及發展。肥胖,高齡、術前CC/FRC增大、原先存在的心肺疾病和手術時間過長等都與術后低氧血癥有關。動脈血氧分壓(PaO2)降低的大小及持續時間與手術是否接近膈肌和手術操作時間長短相關。腹部或胸腔內手術后,呼吸動力學異常的特點是限制型呼吸功能障礙和吸入性容量(IC)及肺活量(VC)的嚴重降低;但是更重要的是降低功能余氣量(FRC)。術后FRC下降導致肺通氣量減少,咳嗽乏力,分泌物潴留,可引起肺不張和肺炎等并發癥。

    1.1  動力學因素

    1.1.1  增加分流和通氣/血流失衡  正常肺泡氧分壓(Pulmonary Oxygen..PaO2)的病人所發生的低氧血癥應通氣與血流分布障礙增加或分流量的增加。早期研究表明,上腹部及胸腔內手術后24h,分流量增加平均達到心輸出量(Cardiac output CO)的1%~5%,總的混合靜脈血可從術前CO的5.2%增加到術后CO的23.4%,因此可想而知,最主要的效應應歸于通氣/血流(Ventilation/Perfusion ration V/Q)分布失調。另外有研究表明,上腹部及胸腔內手術后病人在術后第1、3和第6天肺泡動脈氧分壓差(Alveolar-arterial-oxygen gradient PA-a-DO2)可因分流的增加而明顯的增大,而并沒有于通氣/血流失衡的改變。最后又有人研究表明,分流和通氣/血流失衡兩者均在術后1~2h后增加。

    1.1.2  FRC的減少和閉合氣量變化  現在已明確,很多手術術后可引起FRC減少,這種下降已被認為是臨床上最重要的肺容量變化,上腹部或胸腔內手術后24hFRC減少至術前70%水平,并在數天內保持低水平,此后在7~10天內逐漸恢復至正常水平。全身麻醉誘導能降低FRC并伴有肺順應性降低;以麻醉開始的最初幾分鐘最為明顯。全麻下不管是控制呼吸還是自主呼吸,FRC下降程度一致,并與術后低氧血癥相關。

    1.1.3  肺活量的減少   腹部或胸腔內手術后初期,VC可下降至術前的40%水平,并保持近似水平至術后10~14天;下腹部手術VC改變比較輕;而體表或肢體末端手術不合并有任何肺容量的異常,由此可見,麻醉藥的應用本身并不是術后肺功能障礙的最基本原因,同時可以說明呼吸動力學的改變在麻醉中和麻醉后是完全不一樣。但是麻醉藥及肌松藥的殘余作用,很可能是術后肺功能障礙的參與因素,特別是對那些有較高危險因素患者更是如此。

    1.1.4  平均潮氣量的減少及呼吸頻率的增加  在上腹部和胸腔內手術后潮氣量可減少至術前80%水平;呼吸頻率在術后2天可比術前增加50%。

    1.2  氣體交換問題  麻醉手術后期氣體交換異常有兩種模式,第一是立即出現于麻醉和手術之后的動脈低血氧癥,持續數分鐘至2h,早期手術后低氧血癥的原因與麻醉用藥相關,而與隨后發生的肺動力學改變無關。肺泡低通氣量,V/Q失調,右到左分流,心輸出量降低及肌張力增高和寒戰引起的氧耗增加,是可能的誘因。其他參與的因素包括:Q2-N2O麻醉所引起的氣體交換異常產生的彌漫性缺氧以及過度通氣引起二氧化碳耗竭,低通氣量所產生的低氧血癥。麻醉用藥所引起的肺血管缺氧性收縮(Hypoxic Pulmonary Vasoconstrion HPV)代償機制的衰竭增加V/Q比值失調所產生的低氧血癥。正常情況下,術前沒有肺功能異常的患者,術中若不發生任何并發癥,在術后2h內可恢復正常氣體交換。第二是此后的氣體交換異常在很大程度上取決于手術操作本身,從而影響患者深呼吸能力或引起病人長期臥床。最常發生于胸腔或上腹部,其特點是不存在高二氧化碳血癥的低氧血癥。

    1.3  低氧血癥的并存疾病

    1.3.1  肺水腫  見于大手術后期,如發生高左心房壓或肺動脈楔壓(AWP>15mmHg)與高或正常心輸出量(CO)同時存在,可導致肺水腫。這種情況見于過度輸液或心臟疾病引起的肺充血,高PAWP加上低CO出現于充血性心衰,肺水腫更常合并有低PAWP,在術后期是由于:藥物、全血、白細胞以及輸入血小板,膿毒癥,肺栓塞(氣體、脂肪、異物、羊水);氣道阻塞,低蛋白血癥,晶體液過量或腦缺氧。

    1.3.2  心肌梗死  發生率約0.13%,盡管比較少見,但是它的出現常合并有低氧血癥,其機理仍然不清,可能與有關病例合并肺水腫和閉合容量的增加有關。

    1.3.3  肺血栓  所引起的低氧血癥機理不清。有人提高解剖性分流,肺不張及支氣管痙攣等觀點。如果不使用敏感的診斷技術,它在術后的出現率僅為0.06%~0.4%,可是,如利用光掃描器再術后第3天和第4天進行,至少半數以上(56%)被檢查的病人有肺血栓。如果用皮下肝素預防性治療,這比率可降至19%。

    1.3.4  吸入性肺炎  使用有套的氣管導管麻醉期間也可能發生反流誤吸。

    1.3.5  通氣量過低  肺泡通氣量減少,常見原因氣道阻塞,鎮靜及呼吸肌的部分麻痹。

    1.3.6  低心輸出量  當有混合靜脈血存在時,可導致PAO2降低,它可能的機理是減少混合靜脈血的氧含量,而更多的溶解肺毛細血管,從而降低可導致PAO2。

    1.3.7  增加氧耗  氧耗將在以下情況下明顯增加,寒戰、發熱或組織創傷后等。

    1.3.8  氧運輸能力下降  貧血容易促進低氧血癥的出現。 其他低氧血癥的原因,如過度通氣之后,彌散性低氧血癥等,均在不同程度上影響病人術后PAO2。

    1.4  呼吸中樞的原因  術后呼吸中樞異常可分為兩個時期:早期是由于麻醉中用藥的殘余作用。后期是由于應用麻醉性鎮痛藥作為術后止痛的結果。呼吸抑制是吸入性麻醉劑公認的不良反應,揮發性麻醉藥不僅能引起肺泡通氣過低和減少二氧化碳的反應,還可以減弱通氣對低氧血癥的反應。我們知道麻醉性鎮痛劑能抑制肺泡通氣導致動脈二氧化碳分壓輕度增加,加上呼吸模式可能抑制及消除肺膨脹起關鍵作用的周期性嘆氣,麻醉性鎮痛劑在手術后的殘余作用或術后因需要長時間給藥就容易引起和增加上述呼吸動力學的異常。

    2  低氧血癥的治療和預防

    術后低氧血癥通常以通過給氧及提高吸入氧分壓糾正,但是出現與胸腹部手術后的限制型通氣障礙和跟隨的低氧血癥只能被緩和,而不能預防。治療的關鍵在于維持或恢復FRC和良好的麻醉管理,包括麻醉深度,適時停用麻醉藥及肌松藥,手術結束后拮抗肌松藥殘余作用等。

    迄今,我們仍然未認清楚導致術后限制性通氣障礙的機理 雖然疼痛和由此而引起的肌肉緊張被大部分學者視為最主要原因,利用硬膜外(EA)術后鎮痛,結果只能部分恢復VC,而FRC只有輕微的變化。胸段硬膜外鎮痛本身在無疼痛存在情況下,不改變VC或FRC。盡管如此,在無疼痛之下,即在麻醉后剛剛清醒的病人身上行硬膜外鎮痛,只能限制VC的減少,由此,可認為除了疼痛以外還有其他因素參與。手術切口及與之相關的手術操作創傷均能影響胸壁的功能,其中包含隔肌和鄰近的腹腔內臟器及腹壁。疼痛和胸壁損傷將減少VC。單調和淺的呼吸,缺乏正常周期性嘆氣,不穩定的周圍肺單位均可促進肺不張的形式,既然不可能完全預防上腹及胸部術后限制型肺功能異常,我們目前只有考慮用其他手段改善呼吸功能異常而緩解低氧血癥的程度。鼓勵或強迫病人深吸氣是具有重要臨床價值 ,目的是產生較大而持續的高的肺跨過壓(Transpulmonary PressureTPP),有利于肺膨脹。如果正TPP較大并持續一定時間,不張的肺泡將會膨脹。間斷正壓呼吸(IPPV),對某些病人能產生特效,但是仍未能被公識,較其他方法優點少,至少對普通術后病人來講,單純的體位改變,從仰臥到坐位對氣體交換的有利效力已經在正常人及上腹胸內手術后兩種情況下證明:座位引起氣體交換的改善是由于提高了FRC而改變閉合容量,通氣分布及氣體交換均有改善,利用麻醉藥進行鎮痛,就限制肺部并發癥而論,不如硬膜外鎮痛及單側肋間神經阻滯。對肋間神經阻滯的作用,仍然存在爭論。最有效減少VC的改變是在手術完畢時直接行胸內肋間肌神經阻滯。精神因素對手術疼痛的影響及病人對疼痛的反應也應重視,術前病人教育,已證明能減少術后麻醉藥的使用,其他術后疼痛的治療方法也顯示某種利益作用,然而這些方法的熱情已受到極大的限制。

    FRC減少是術后最重要肺容量改變的原因,可為治療提供依據。所有技術及方法,凡能提高FRC均可被視為有利,盡管完全預防還沒有可能,適當治療以減少肺功能異常改變,給氧,有效的鎮痛而不致呼吸抑制是最理想,因為VC和FRC均可部分恢復及提高氣體交換。


作者單位:山東淄博,淄博市淄川醫院


醫學百科App—醫學基礎知識學習工具


頁:
返回頂部】【打印本文】【放入收藏夾】【收藏到新浪】【發布評論



察看關于《手術后低氧血癥的原因及防治》的討論


關閉

網站地圖 | RSS訂閱 | 圖文 | 版權說明 | 友情鏈接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 醫源世界 版權所有
醫源世界所刊載之內容一般僅用于教育目的。您從醫源世界獲取的信息不得直接用于診斷、治療疾病或應對您的健康問題。如果您懷疑自己有健康問題,請直接咨詢您的保健醫生。醫源世界、作者、編輯都將不負任何責任和義務。
本站內容來源于網絡,轉載僅為傳播信息促進醫藥行業發展,如果我們的行為侵犯了您的權益,請及時與我們聯系我們將在收到通知后妥善處理該部分內容