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簡述微創胸部小切口心血管外科手術

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【摘要】 微創胸部小切口心血管外科手術較常應用對先心病、風心病、冠心病、大動脈瘤等的治療,手術成功率高,并發癥少。對醫生要求標準高,要求切口小。現將各種胸部切口要點及注意事項做簡要介紹。心血管 自從1953年世界首例心臟病患者在全麻體外循環下心內直視手術成功以來,隨著對心臟病的病理生理、生化、解......


【摘要】  微創胸部小切口心血管外科手術較常應用對先心病、風心病、冠心病、大動脈瘤等的治療,手術成功率高,并發癥少。對醫生要求標準高,要求切口小。現將各種胸部切口要點及注意事項做簡要介紹。

【關鍵詞】  微創;心血管

自從1953年世界首例心臟病患者在全麻體外循環下心內直視手術成功以來,隨著對心臟病的病理生理、生化、解剖學的深入研究,體外循環裝置的不斷改進,手術技術的嫻熟,以及圍手術期處理水平的提高,目前對90%以上的先心病、風心病、冠心病、大動脈瘤等都可以手術治療,且手術成功率高,并發癥愈來愈少。同時,病人對外科醫生的要求標準也在提高,其中一條要求就是創傷小、切口小即微創皮膚切口。下面將各種胸部切口要點做一簡要介紹。

    1  心血管手術的標準(常規)

  切口以胸部正中、胸部后外側或腹部聯合切口是常規標準切口。優點:視野寬廣,操作方便,可以處理任何復雜心血管病手術(包括術中發現的意外畸形的處理)、手術安全系數高。缺點:切口大,創傷大,滲血多。(1)小兒胸部正中切口破壞了胸廓的穩固性,術后均發生不同程度的胸廓變形(醫源性雞胸、漏斗胸),部分病人胸骨切面的骨蠟不斷向外排出,致皮膚切口經久不愈,愈合的皮膚高高隆起并且痛癢,患者為了掩飾胸部正中切口瘢痕,在炎熱的夏季穿高領衣服,苦不堪言。(2)胸部后外側切口長,對病人的創傷也大,肋間神經被切斷,神經支配區麻木,刺痛在所難免,盡管矯正了心血管病,同時又給病人造成了新的痛苦-由此給我們提出了更高的要求—微創小切口。

    2  微創胸部小切口

  心血管手術自從20世紀90年代中期國際心血管外科領域有人在臨床上探索性地設計并率先在臨床上用微創胸部小切口完成心內直視手術以來,在我國各醫院如雨后春筍紛紛采用了各種小切口入徑。但是,微創的標準至今未有明確的界定。近幾年來,采用這種切口也遇到了麻煩,有沉痛的教訓,也積累了豐富的經驗。下面是目前胸部常采用的小切口。(1)胸骨上段小切口-主動脈瓣、肺動脈瓣手術。(2)胸骨下部小切口-可完成大部分心內直視手術(胸骨角以下切口或在此平面)斜向右側橫段部分胸骨。(3)右胸前外側小切口-經右心可直視的心內手術。(4)右胸骨旁小切口-經右心可直視的心內手術。(5)左胸第二肋間小切口-PDA結扎術。(6)右腋下橫/縱小切口-可完成右心直視手術。

    3  微創胸部小切口要求

    3.1  胸骨上段小切口  僅適用小兒主動脈瓣、肺動脈瓣手術,保持了胸廓的部分穩定性,在顯露心臟時、懸吊心包很關鍵。雖然此種切口較小,但不隱蔽。

    3.2  胸骨下部小切口  (1) 切口小,長度僅為常規切口的1/2~2/3,美觀;(2) 僅劈開胸骨體,創面小,滲血少,避免了胸骨上窩出血、止血困難和術后感染。(3) 可以較好地顯露升主動脈、右心房、右心室和左心房。(4) 遇到意外情況隨時可擴大切口。(5) 胸廓的穩固性未被完全破壞,減少了術后胸廓變形的可能,亦有利于呼吸功能的恢復。操作要點:切口上端在胸骨角之下,插主動脈管時稍顯不便利,所以,心包要向下牽拉懸吊,結扎心耳牽向下方,鉗夾主動脈外膜下拉,可以較好地顯露升主動脈,為了心內直視手術便利,上下腔靜脈以直角插管為宜。

    3.3  右胸前外側弧形切口  (1) 不切斷肋骨和胸骨,保持了完整的胸廓。(2) 出血少,不輸異體血,恢復快。(3) 切口在女性比較隱蔽,皮切口略顯長。(4) 適當懸吊心包,可以比較好地顯露右心。(5) 適用于ASD、VSD、MVR、AVSD等。(6) 以下情況慎用此切口:合并PDA或其他畸形,心臟畸形診斷未完全明確;心胸比值>0.6;年齡>40歲,胸膜粘連重的,右前胸壁有病變者。技術要點:通過X線胸片定切口及進胸肋間(3~4肋間),心包懸吊和助手配合是關鍵。

    3.4  右胸骨旁小切口  顯露情況與右胸前外側弧形切口相同,但是需切斷1~2根肋骨,術后呼吸時傷口較痛,影響呼吸,所以現采用此切口比較少。

    3.5  左胸第二肋間小切口  與左腋下小切口胸膜外結扎PDA,對術者的技術要求高。

    3.6  右腋下橫/縱小切口  在腋下背闊肌與胸大肌之間切口,長約6cm,僅切斷肋間肌,一般經3~4肋間入胸,切口隱蔽最佳的一種,是目前ASD、VSD、MVR常用的一種切口。慎用與右胸前外側弧形切口近似,如巨大心臟,大胸廓,胸膜廣泛緊密粘連等。技術要點:要雙開胸器。

    4  結論

  在保證病人的手術安全前提下,微創胸部小切口創傷較輕,瘢痕隱蔽,術后滲血少,恢復快,減輕了手術對病人的肉體和精神兩方面的創傷,病人喜歡接受。對某些心臟病人可以選擇此種切口。缺點:術野顯露較差,術前必須明確診斷,以便選擇合適的切口,而且不同的小切口都有其一定的局限性,應嚴格掌握手術指征。


作者單位:西藏拉薩,西藏軍區總醫院輸血科


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