摘要: 【摘要】 目的 觀察硬膜外自控鎮痛術應用于前列腺手術病人術后鎮痛的臨床療效。方法 選擇36例前列腺手術病人，經尿道前列腺電切術者28例，恥骨上經膀胱前列腺摘除者8例，隨機分為鎮痛組和對照組。鎮痛組術后硬膜外導管連接自控鎮痛泵，對照組術后拔除硬膜外導管。術后以疼痛視覺模擬評分（VAS）評估鎮痛，記錄膀胱......
【摘要】 目的 觀察硬膜外自控鎮痛術應用于前列腺手術病人術后鎮痛的臨床療效。方法 選擇36例前列腺手術病人，經尿道前列腺電切術者28例，恥骨上經膀胱前列腺摘除者8例，隨機分為鎮痛組和對照組。鎮痛組術后硬膜外導管連接自控鎮痛泵，對照組術后拔除硬膜外導管。術后以疼痛視覺模擬評分（VAS）評估鎮痛，記錄膀胱痙攣發生情況。結果 鎮痛組術后（VAS）評分及控制膀胱痙攣的發生明顯優于對照組。兩組比較差異有顯著性（P＜0.01）。結論 硬膜外自控鎮痛用于前列腺術后鎮痛、效果確切、簡單方便、用藥量小、副作用少、有利于術后恢復。
【關鍵詞】 前列腺；術后；硬膜外；自控鎮痛
前列腺增生癥為老年男性的常見病，手術切除增生腺體效果肯定。但是，術后大多數患者存在不同程度的疼痛，尤其是膀胱平滑肌痙攣痛，給患者帶來精神上、肉體上的痛苦。在疼痛治療過程中，如何盡可能保持穩定的有效血藥濃度，應用最適劑量持續地作用于靶器官，達到藥效確切平穩，所需總藥量少，服藥次數少，還可以減少毒副作用的種類和發生率，而使療效得到全面改善。這是長久以來痛癥治療臨床上迫切需要解決的重要問題［1］。硬膜外自控鎮痛術應用于前列腺手術病人術后鎮痛，效果良好，用藥量小，并能預防一些并發癥的發生。
1 資料與方法
1.1 一般資料 36例ASAⅠ～Ⅲ級患者，經尿道前列腺電切術者28例，恥骨上經膀胱前列腺摘除者8例，平均年齡（67.5±7.75）歲,隨機分為兩組，每組18例，兩組患者在年齡、體重及合并慢性病方面差異無顯著性。
1.2 麻醉方法 病人入室后，開放靜脈，連續監測BP、HR、SpO2及ECG。所有病例均在連續硬膜外麻醉下完成，選擇L1～2或 L2～3間隙穿刺，局麻藥為1.6%利多卡因和0.16%丁卡因混合液，麻醉阻滯效果完善。術后留置雙腔氣囊導尿管，并行膀胱持續沖洗。鎮痛組于手術結束前硬膜外腔注入嗎啡1mg，保留硬膜外導管接一次性鎮痛泵。鎮痛液配制： 嗎啡5mg+氟哌利多5mg+0.75%布比卡因15ml，加生理鹽水至100ml。以2ml/h恒速小劑量持續硬膜外給藥，直至鎮痛泵內藥物用完后，拔除硬膜外導管。對照組術后即拔除硬膜外導管，根據病人的情況使用哌替啶等止痛藥。
1.3 療效評估 采用視覺模擬評分法（VAS）對前列腺術后鎮痛效果進行評估。（0為無痛，5～6為中度疼痛，10為劇痛）記錄兩組患者術后的疼痛程度，觀察48h內膀胱痙攣次數，術后膀胱沖洗液轉清時間，停止沖洗時間，留置導尿管時間及平均住院日等情況。
1.4 數據處理 資料結果以x±s表示,經t檢驗及χ2檢驗統計學處理，P<0．05為差異有顯著性，P<0.01差異有非常顯著性。
2 結果
鎮痛組鎮痛效果滿意，膀胱痙攣基本消失，VAS總平均值為1.89±0.76，鎮痛顯效率可達100%。對照組患者術后均有不同程度的切口疼痛，多數患者有頻繁尿意和肛門墜脹感，膀胱痙攣較為頻繁，所有患者均需肌肉注射哌替啶止痛，其中9例使用2次以上，兩組相比，差異有非常顯著性（P<0.01）。患者術后恢復情況：膀胱沖洗液轉清時間，停止沖洗時間，留置導尿管時間，鎮痛組明顯優于對照組，尤其是平均住院日的縮短更有意義（P<0.01）。
3 討論
前列腺增生癥是老年男性的常見病，隨著我國社會經濟的發展，人均壽命的延長，前列腺增生癥的發病率日益增多，已成為泌尿外科的常見病。手術切除增生腺體效果肯定。但是，此類患者術后除了明顯的手術切口疼痛外，留置導尿管、前列腺窩內氣囊壓迫及常規膀胱沖洗，反復刺激膀胱三角區，膀胱頸及后尿道，激發陣發性膀胱痙攣痛，痙攣發生時膀胱內壓增高，導尿管周圍有血性尿液外溢，膀胱頸及前列腺窩被反復牽拉，不僅增加患者肉體上的痛苦，并且加重病人心理負擔。每次痙攣時病人會產生緊張甚至恐懼心理，由此引起不同程度的應激反應增加。應激反應時兒茶酚胺分泌增多導致心率加快，外周血管阻力增加，血壓升高，心肌耗氧量增加。加重心肌缺血，甚至誘發心血管功能失常［2］。一般的解痙鎮痛藥，無論是靜脈，肌注或是加入膀胱沖洗液中，效果均不理想。阿片類藥物用量大，反復應用容易成癮，而且對呼吸循環功能有一定的抑制。硬膜外自控鎮痛，根據藥代動力學原理，能使鎮痛藥物在血漿中保持一個及時的穩定的濃度，并且可讓病人自行按壓給藥以迅速加強效果，治療更加個體化。藥物配方中的嗎啡，其突出作用是鎮痛，一方面作用于痛覺傳導區阿片受體而提高痛閾，另一方面作用于影響情緒和行為的區域的阿片受體而改變對疼痛的反應 ［3］。 硬膜外注入嗎啡后，滲透硬膜，與脊髓后角阿片受體結合，阻斷了脊髓的感覺傳導系統而起到鎮痛作用。注入嗎啡4h，80%存在于腦脊液中，12h后仍有50% 。支持將嗎啡注入硬膜外后，鎮痛時間長的臨床現象 ［4］ 。藥物配方中的布比卡因，是將局麻藥直接注入硬膜外腔，阻斷膀胱感覺神經沖動的傳入，切斷膀胱痙攣發生的反射弧，與嗎啡聯合用藥，保持體內有效止痛藥物濃度，增強鎮痛效果，減少用量。而配方中的氟哌利多是一種應用廣泛的鎮吐藥，它具有中樞多巴胺，5-HT受體拮抗作用,其抗吐作用可能是通過拮抗延髓催吐中樞的多巴胺受體及5-HT受體來實現［5］。所以，硬膜外自控鎮痛術應用于前列腺手術病人術后鎮痛，（1）解除術后疼痛，消除患者緊張，恐懼心理，使患者達到滿意鎮痛。（2）術后恢復快，縮短了膀胱沖洗及留置導尿管的時間，減少了尿路感染的機會，有利于傷口愈合，促進患者早日康復。（3）藥效確切平穩，所需總藥量少，大大減少因單位時間內鎮痛藥物濃度過大而產生的副作用，且操作簡便易行，持續時間長。
【參考文獻】
1 李仲廉.臨床疼痛治療學.天津：天津科學技術出版社,1994,52.
2 楊改生，姜楨，金翔華，等.硬膜外自控鎮靜在冠狀動脈支架中的應用.臨床麻醉學雜志，2004，20：154.
3 劉俊杰，趙俊.現代麻醉學.北京：人民衛生出版社,1987,217.
4 李仲廉.臨床疼痛治療學.天津：天津科學技術出版社,1994,63.
5 王艷云，韓春艷.氟哌利多地塞米松聯合防治芬太尼術后鎮痛并發惡心嘔吐.臨床麻醉學雜志，2004，20：56.
作者單位：廣東深圳，深圳市光明新區光明醫院麻醉科
