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顯微外科手術常見的并發癥及防治

來源:《中華醫學研究雜志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 目的 總結顯微外科手術常見的并發癥及防治的經驗。方法 分析了自1966—2007年所行顯微外科手術,其中有斷肢和指、足趾移植再造拇指和手指、帶血管皮瓣移植、帶血管骨關節移植等。所發生并發癥的原因及教訓,探討其防治的方法。結果 28213例顯微外科手術,發生的并發癥為1836例(6。...


【摘要】  目的 總結顯微外科手術常見的并發癥及防治的經驗。方法 分析了自1966—2007年所行顯微外科手術,其中有斷肢和指、足趾移植再造拇指和手指、帶血管皮瓣移植、帶血管骨關節移植等。所發生并發癥的原因及教訓,探討其防治的方法。結果 28213例顯微外科手術,發生的并發癥為1836例(6.5%),經及時處理有970例獲得成功(3.4%),失敗866例。結論 顯微外科手術由于精細、費時、復雜等特點,較其他外科手術更易發生并發癥,但如果及時發現及時處理,多數是會避免發生嚴重后果而獲得成功。因此,顯微外科手術后必須嚴密觀察,發現問題及時處理、例如血液循環障礙,必須及時準確的診斷其原因,及時處理,不能確診者,應當在2h內手術探查,不可延誤時機。

【關鍵詞】  顯微外科手術;并發癥;防治

顯微外科手術已成為當前各個外科專業治療的重要方法,常進行的手術,其并發癥亦為常見。處理不當常導致手術失敗,甚至威脅患者的生命。

  1  資料與方法

    1.1  臨床資料  從1966—2007年共行顯微外科手術28213例,成功27347例,失敗866例。成功率96.9%,并發癥為1836例(6.5%)。

    1.2  處理方法  對以下幾種主要的并發癥的分述和處理方法如下。

    1.2.1  肺動脈栓塞  這是創傷病人最嚴重的一種并發癥,常在病人翻動、麻醉以及檢查時等突然發病,常來不及搶救,大多死亡。本組發生28例(0.09%)。其中斷肢再植2例,四肢嚴重創傷18例,顯微骨關節移植術3例,四肢血管顯微修復術5例。這是由于嚴重的創傷病人常出現高凝狀態(有的血小板高達200萬以上),另外臥床較久者常容易發生肺動脈栓塞,對此類患者應特別注意,盡早采取預防措施。

    近幾年我們重視了對此病的預防,即對較嚴重的創傷病人盡早采用動-靜脈泵式足部加壓按摩器或肢體部加壓按摩褲。每日上下午各做一次,同時口服0.2g腸溶阿司匹林等,此類并發癥很少發生。

    1.2.2  下肢深靜脈血栓形成  這也是顯微手術、創傷患者和臥床較久之患者常發生的并發癥,本組發生263例(0.93%)。

    當我們采用動、靜脈泵式足部加壓按摩器或肢體部加壓按摩褲及早進行預防,很少再發生。

    1.2.3  創面感染  這也是創傷骨科難以處理的問題之一。本組手術后發生大小創面感染398例(1.41%)。其主要原因是清創不徹底、手術暴露時間過長以及手術器材污染等因素導致感染。

    我們在早期進行斷肢再植時,當時只重視了盡早吻合好血管,恢復肢體的血供,而忽視了徹底清創,曾發生4例氣性壞疽,經及時截肢等處理,未危及生命。為此,我們設專題進行清創方法的動物實驗研究,獲得了有效的清創方法,從而大大減少了感染,一般顯微手術的感染率在2%左右。

    1.2.4  血液異常  顯微手術中發現血液異常者也為常見。

    1.2.4.1  血液高凝狀態  血液高凝狀態是顯微外科手術常遇到的并發癥之一。本組發生28例(0.09%)。創傷患者常發生高凝狀態,這可能是創傷的一種應急反應,防止血液大量丟失。然而這對顯微血管手術非常不利,我們常在顯微血管吻合時發現。本組1例五指全斷,再植時指血管反復吻合后發生血栓,經查血小板達230余萬,經采用抗凝劑治療只成活兩個指。因此,對顯微手術前測定血小板記數是必要的。

    1.2.4.2  血液低凝狀態  創傷患者在進行顯微手術中出現創面滲血不止者,應考慮血液低凝狀態,本組發生6例(0.02%)。血小板記數常在10萬以下。而術中出血和術后滲血,可導致血液大量丟失,必須及時補充血量。

    1.2.5  過敏反應  本組發生嚴重過敏反應者2例。1例,男性,38歲,在顯微血管手術剛開始,靜滴低分子右旋糖酐,當輸入20ml時,病人呼吸困難,煩躁不安,很快即呼喊、心跳停止,經搶救無效死亡。此后,凡靜滴低分子右旋糖酐者,均進行皮試。

    另1例男性36歲,是青霉素遲發性過敏,用藥后第3天突然發生呼吸困難、口唇青紫、脈搏加快,血壓下降。經及時搶救脫險。

    1.2.6  佛克曼攣縮  本組手術后發生16例(0.06%)。發生在大腿6例,小腿10例。主要是由于肢體肌肉缺血為時過長,超過6~8h者,即使吻合血管恢復血供,肌肉依然發生缺血性壞死。另外在修復較大的創面,切取皮瓣過大,強行拉攏縫合供區創面,張力過大,加之術后腫脹,使腿部肌肉發生缺血性壞死,本組8例,是為教訓。根據我們臨床經驗,切取皮瓣時的創面的封閉主要是以寬度計,不必計長度。腹部切取皮瓣寬度不超過8cm,大腿部不超過5cm,小腿部不超過6cm,可以拉攏縫合皮膚封閉供區創面,超過此范圍時不可勉強拉攏縫合封閉供區創面,可將四周皮膚適當的牽拉縫合固定在創面上,以縮小創面,將遺留的創面再行皮片植皮為宜。

    1.2.7  血液循環障礙  顯微手術最常見的并發癥是血液循環障礙,本組發生1115例(3.95%)。其中血管痙攣124例,經及時處理都能緩解。血管栓塞991例,經及時手術挽救成功者125例,失敗866例。

    1.2.8  失敗原因分析  (1)清創不徹底,導致創面感染;或血管清創不徹底,在有損傷的血管部吻合,導致血管栓塞。(2)血管吻合質量差,當前斷指再植多是青年或進修醫師手術,難保血管吻合質量,失敗難免。(3)出現血管危象發現處理不及時。(4)血液高凝狀態患者,極易發生血管栓塞。

    2  結果

    我們自1966—2007年共行顯微外科手術28213例,成功27347例,失敗866例,成功率為96.9%。并發癥為1836例(6.5%)經及時處理有970例獲得成功(3.4%)。

    其中幾種主要的顯微手術(至2007年12月)情況如下:(1)斷肢和斷指10568例,10234例,失敗334例,成功率為96.8%。(2)斷指再植11257例,成功10765例,失敗492例,成功率95.6%。(3)足趾移植再造拇和手指2334例,成功2330例,失敗4例,成功率99.8%。(4)吻合血管皮瓣移植2920例,成功2789例,失敗131例,成功率95.5%。(5)帶血管蒂皮瓣移位術3676例,成功3589例,失敗108例,成功率97.6%。(6)吻合血管的骨和關節移植術1549例,成功1545例,失敗4例,成功率99.7%。

  3  討論

    3.1  手術適應證的選擇  顯微外科手術:選擇適應證當否,是手術成敗的關鍵[1]。

    這也是考驗醫生臨床經驗的方法。有經驗的醫生不論是急診還是擇期手術,都要周密的全身詳細的檢查,在此基礎上,針對具體情況謹慎的選擇采用哪種手術為優的適應證。在制定最佳手術方案:一種創傷的修復可有幾種手術方案,在選擇適應證的基礎上,制定最佳手術方案,方能獲得理想手術成功。

    3.2  制定最佳手術方案一般可考慮以下幾個因素[2]  (1)選擇好最佳手術時機;(2)手術效果較優者;(3)手術操作應當先簡后繁;(4)手術的成功率高;(5)技術條件勝任;(6)患者意愿;(7)較經濟;(8)考慮可能出現的并發癥,征得病人同意[2]。

    3.3  另外手術中注意事項亦為重要  顯微手術的成功,常是醫生精湛的技術、頑強的毅力、高度的責任心和摯熱的事業心相結合的結果。有時十幾個小時甚至二、三十個小時,在高度的集中精力手術時,醫生非常疲憊,此時更要沉著、冷靜、堅持,“成功常在再努力堅持一下之中”為激勵,往往是獲得復雜顯微手術成功的基礎。

    3.4  徹底有效的清創[3]  在急診,要把清創做為顯微手術成功的基礎,要舍得花時間,不論再植或再造,常常是用一半的時間在清創上,這是值得的。對已感染的創面的擴創應徹底,達到把壞死、感染組織徹底刮除,達到新鮮滲血的創面,這樣顯微手術易于成功,即使術后有點感染也很輕,通過引流等措施不影響顯微手術的成功。

    3.5  精細的解剖分離移植的組織  不論是足趾還是皮瓣等組織的移植,在解剖分離的切取過程,一定要操作精細、輕柔。尤其是血管蒂要保護好,絕不可有任何的損傷。

    3.6  精良的吻合血管  這是與解剖分組織塊兩個重要的環節。只有吻合的血管通暢良好,才能保證移植的組織成活。

    3.7  充分的估計顯微手術的并發癥  手術前和后都必須充分的估計可能發生的并發癥,并盡早的采取防治措施,有可能避免發生或減輕其危害[3]。

【參考文獻】
  1 王成琪,王劍利.皮瓣及組織瓣臨床應用回顧與展望.中華顯微外科雜志,2008,31:83-85.

2 王成琪,王劍利.吻合血管的皮瓣移植術適應證以及皮瓣供區選擇.解放軍醫學雜志,1988,5:389.

3 王劍利,王成琪,張樹明.感染創面顯微外科修復.中華顯微外科雜志,1991,2:114-115.


作者單位:261021 山東濰坊,解放軍第89醫院全軍骨科研究所


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